DECRETO MINISTERIALE 24 APRILE 2000   Adozione del progetto obiettivo materno-infantile relativo al "Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000" Gazzetta Ufficiale, Supplemento ordinario alla "Gazzetta Ufficiale" n. 131 del 7 giugno 2000 - Serie generale

Sommario

Decreto Ministeriale 24 aprile 2000 - Adozione del progetto obiettivo materno infantile relativo al "Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000"

Allegato: Progetto obiettivo materno infantile (Piano sanitario nazionale 1998 - 2000)

Allegato 1. Requisiti e standard di fabbisogno assistenziale indicativi per le unità operative di ostetricia e di neonatologia ospedaliere (U.O. autonome e aggregate alla U.O. di pediatria)

Allegato 2. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per il trasporto materno e neonatale

Allegato 3. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.O.O. pediatriche

Allegato 4. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.O.O. pediatriche di altissima specializzazione (malattie croniche e disabilitanti) 

Allegato 5. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per l'urgenza e l'emergenza pediatrica di III livello

Allegato 6. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.U. O.O. terrioriali, ospedaliere, semiresidenziali e residenziali di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza

Allegato 7. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per i consultori familiari

Decreto 24 aprile 2000

Adozione del progetto obiettivo materno-infantile relativo al "Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000"

IL MINISTRO DELLA SANITA'

DI CONCERTO CON

IL MINISTRO DEL TESORO, DEL BILANCIO

E DELLA PROGRAMMAZIONE ECONOMICA

E

IL MINISTRO PER LA SOLIDARIETA' SOCIALE

Visto il decreto del Presidente della Repubblica 23 luglio 1998, recante "Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000", con particolare riguardo al relativo Obiettivo IV, laddove è prevista l'articolazione degli obiettivi in uno specifico progetto obiettivo materno-infantile, in cui sviluppare anche un Piano di azioni dirette alla tutela della salute della donna, in tutte le fasi della vita e negli ambienti di vita;

Visto il parere espresso dal Consiglio Superiore di Sanità nella seduta del 26 maggio 1999;

Visto l'art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante il riordino della disciplina in materia sanitaria, come sostituito dall'art. 1 del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, recante "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale", con particolare riguardo al relativo comma 11, sulla procedura di adozione dei progetti obiettivo previsti dal Piano sanitario nazionale;

Visto l'art. 9 del decreto legislativo 27 agosto 1997, n. 281, concernente in particolare le funzioni della Conferenza Stato-città ed autonomie locali unificata, per le materie ed i compiti di interesse comune, con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano;

Preso atto dell'intesa raggiunta nell'ambito della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, unificata con la Conferenza Stato-città ed autonomie locali, nella seduta del 16 marzo 2000;

Decreta:

Art. 1

E' adottato il progetto obiettivo materno-infantile, relativo al Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000, nel testo di cui all'intesa tra Stato e Conferenza unificata, allegato come parte integrante del presente decreto.

Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana

Roma 24 aprile 2000

Il Ministro della sanità

BINDI

Il Ministro del tesoro, del bilancio

e della programmazione economica

AMATO

Il Ministro per la solidarietà sociale

TURCO

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Omissis

8. ASSISTENZA NEUROPSICHIATRICA IN ETA' EVOLUTIVA

La prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle patologie neurologiche e psichiatriche nell'età evolutiva (infanzia e adolescenza) rivestono un ruolo importante nella tutela della salute della popolazione. Infatti le patologie

neuropsichiatriche dell'adulto fondano molto spesso le loro basi nell'età evolutiva. La grande varietà delle situazioni cliniche e dei bisogni di salute dei pazienti neurologici e psichiatrici di quest'età comportano un ulteriore sforzo degli operatori sanitari e non sanitari a tutti i livelli, al fine di superare le barriere residue, culturali e professionali tradizionali che ancora siano presenti. Infatti, molto di più che in altre aree di intervento (di prevenzione, di diagnosi, di cura, di riabilitazione), è indispensabile un approccio multidisciplinare fortemente centrato sugli specifici bisogni del minorenne      nello spirito di una più fattiva integrazione professionale.

Obiettivi generali sono: prevenzione, diagnosi precoce, cura e riabilitazione dei disturbi neurologici (epilessie, paralisi cerebrali infantili, malattie neuro-muscolari, malattie neuro-metaboliche, cefalee, etc.), psichiatrici (autismo, psicosi, anoressia mentale, disturbi d'ansia, stati depressivi, conseguenze di abusi e maltrattamenti, disturbi del comportamento, eccetera), neuropsicologici (ritardo mentale, disturbi dell'apprendimento, disturbi del linguaggio, eccetera) dell'età evolutiva.

La forte tendenza alla deospedalizzazione, all'integrazione tra varie  competenze (consultorio familiare, pediatria, neuropsichiatria infantile, fisiatria, ortopedia, eccetera) e all'umanizzazione sottintende la necessità di         un'organizzazione articolata su diversi livelli, coinvolgendo sul territorio il dipartimento di prevenzione e il distretto, e prevedendo per l'ambito ospedaliero due livelli.

Nell'ambito della programmazione regionale, dovranno essere individuati modelli organizzativi per l'assistenza ai minori affetti da patologie neurologiche e psichiatriche, tenendo anche conto delle formule organizzative già adottate nel tempo dalle Regioni, nonché assicurando l'integrazione degli interventi e il collegamento funzionale tra tutte le Uo coinvolte nella  continuità terapeutica nelle fasi di passaggio all'età adulta.

La prevenzione di forme di patologia neuropsichiatrica che si manifestano nell'età evolutiva riconosce nell'attività di promozione della salute svolta dai servizi di I livello (Cf, Pls, Dsb) un momento fondamentale, tenendo anche conto del ruolo che questi servizi hanno nel riconoscimento precoce delle forme stesse o delle situazioni di rischio verso le quali svolge le funzioni di presa in carico e di eventuale indirizzo verso le Uo di diagnosi e cura.

L'intervento nel settore delle patologie di prevalente competenza neuropsichiatrica nell'infanzia e adolescenza deve essere unitario e coordinato, con una presa in carico globale del paziente e molto spesso anche della sua famiglia. Dal punto di  vista organizzativo è necessario garantire una cooperazione di diverse professionalità (psicologi clini dell'età evolutiva, terapisti della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva, logopedisti, educatori specializzati, assistenti sociali, eccetera), coordinata dallo specialista di neuropsichiatria infantile in collaborazione con i servizi di fisiatria per quanto riguarda la    riabilitazione neuromotoria.

A sua volta tale équipe deve poter operare in stretta vicinanza con le strutture e gli operatori dell'area pediatrica e la rete dei servizi socio-assistenziali ed educativi.

Obiettivo generale dev'essere quello di ridurre quanto più possibile l'handicap, cioè la risultante del percorso iagnosi-cura-riabilitazione della disabilità.

Particolare impegno deve essere rivolto, da parte dei servizi di I livello, alle strategie di prevenzione attraverso l'individuazione dei fattori di rischio prevalenti a livello distrettuale e sovradistrettuale e alla valorizzazione dei fattori di protezione per la salute mentale dei soggetti in età evolutiva.

Tale popolazione clinica socialmente importante, potrebbe presentare problemi più o meno rilevanti in età adulta, anche in relazione al livello di cure di cui avrà potuto usufruire nel corso dell'età evolutiva.

Emerge l'esigenza che a livello distrettuale o sovradistrettuale si tenga conto dell'evidenza epidemiologica del territorio di interesse, per ponderare esigenze di risorse di personale e di attrezzature, rispettando l'esigenza di realizzare la massima integrazione tra le competenze neurologiche, neuropsicologiche e psichiatriche e le altre competenze di specializzazioni   specifiche per questa fascia d'età: psicologi clinici dell'età evolutiva, fisiatri e terapisti dell'età evolutiva, assistenti sociali ed educatori specializzati su specifiche emergenze.

Tale integrazione è ancor più necessaria tenuto conto del fatto che tali patologie si associano spesso ad altre condizioni di disabilità e tenuto conto della necessità di una presa in carico globale del soggetto al fine della sua piena integrazione nella famiglia, nella scuola e nella società. E' necessaria, pertanto, una stretta collaborazione operativa con i servizi socio-sanitari e socio-assistenziali.

Infatti, le condizioni di disabilità insorte in età pediatrica, a seconda della qualità degli interventi, potranno risultare in condizioni di non autonomia in una percentuale che, per alcune di esse può variare dal 25 al 50 per cento. Questa popolazione da sempre, ha rappresentato una fonte rilevante per l'istituzionalizzazione che la programmazione sanitaria nazionale si propone invece di contenere e ridurre nel breve-medio termine.

In questo ambito è necessario ridurre la frammentazione degli interventi attraverso la massima integrazione con i servizi neuro-riabilitativi con lo scopo di promuovere la piena integrazione nella famiglia, nella scuola e nella società, operando in stretta collaborazione con i servizi socio-sanitari e socio-assistenziali.

L'assistenza neuropsichiatrica nell'infanzia e nell'adolescenza deve articolarsi seguendo anche le indicazioni contenute nel Progetto obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000" e in armonia con le "Linee guida del ministro della Sanità per le attività di riabilitazione" (provvedimento 7maggio 1998) specificatamente per quanto attiene all'età evolutiva.

Per assolvere al compiti e alle funzioni nell'ambito della neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza afferiscono alle seguenti U.U.O.O.:

1. Unità 'operative territoriali di neuropsichiatria infantile (U.O.T.-N.P.I.).

2. Unità operative ospedaliere di neuropsichiatria infantile (U.O.O.-N.P.I.).

              2a. Unità operative ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle A.S.L..

              2b. Unità Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inserite in policlinici o Aziende Ospedaliere o lRCCS.

3. Strutture semiresidenziali e residenziali

8.1 Unità operative territoriali dl neuropsichiatria Infantile (U.O.T.-N.P.I.)

Area di attività:

- diagnosi, cura e riabilitazione di patologie diagnosticabili senza particolari accertamenti strumentali che richiedano ricovero;

- controllo e trattamento di patologie già diagnosticate presso centri più attrezzati;

Compiti di queste Uot-Npi sono:

A) garantire prestazioni specialistiche neurologiche e psichiatriche in ambito ambulatoriale a livello distrettuale, secondo progetti operativi che soddisfino i bisogni di salute risultanti dall'osservazione epidemiologica locale, con specifica        attenzione alle diverse fasce d'età;

B) prendere in carico precocemente il bambino con disabilità neuromotorie, psichiche e problematiche familiari e collaborare con le competenze specialistiche fisiatriche e riabilitative;

C) prendere in carico l'adolescente affetto da patologia psichica;

D) collaborare con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e l'integrazione dei disabili nelle scuole di ogni ordine e grado (legge 104/92 e Dpr 24 febbraio 1994);

E)'collaborare con gli enti locali e istituzioni nazionali per l'inserimento lavorativo e sociale dei soggetti in situazioni di handicap in età post-scolare;

F) collaborare con gli enti preposti all'amministrazione della giustizia (Tribunale dei minori, giudice tutelare, eccetera) al fine di tutelare i minori abusati, deprivati, sottoposti a provvedi-menti giudiziari, ecc. e inoltre collaborazione con le stesse  istituzioni nell'ambito delle attività di affido familiare e per le adozioni;

G) programmare e attuare percorsi abilitativi e riabilitativi neuro-psicomotori, del linguaggio e della comunicazione, in collaborazione con personale tecnico specificamente formato dell'area riabilitativa. L'intervento riabilitativo in età        evolutiva presenta alcune specificità in quanto è rivolto a pazienti che hanno subito danno precoce del sistema nervoso, con deficit spesso misti (neuromotorio, cognitivo, della comunicazione, affettivo-relazionale, sensoriale), il cui trattamento  abilitativo richiede un'efficace integrazione delle varie competenze;

H) attivare il monitoraggio e la rilevazione epidemiologica (in stretta collaborazione con il Dsb e il Di,);

I) collaborare con la famiglia del disabile attraverso la più completa e continua informazione sugli eventi sanitari e sociali coinvolgenti il minorenne, sulle possibilità di recupero e sulla scelta degli interventi e dei percorsi che ne garantiscono      l'inserimento nella scuola e nella società.

In ogni Asl deve essere attivata almeno una Uot-Npi ogni 100.000 abitanti che  afferisce al Dsb e opera in stretta connessione con le Uo di riabilitazione territoriali. Tale Uot-Npì è coordinata da un medico specialista in neuropsichiatria infantile dirigente di 2° livello coadiuvato da adeguate competenze: medici specialisti in neuropsichiatria infantile, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età lutiva, logopedisti, infermieri, ausiliari socio-sanitari, assistenti sociali e personale dei ruoli amministrativi. L'Uot-Npi, per  quanto attiene al progetti riabilitativi riferiti al soggetto con disabilità neuromotoria deve operare in stretta integrazione con l'Equipe territoriale (do ospedaliera) di terapia riabilitativa.

8.2 Unità Operative Ospedaliere di Neuropsichiatria Infantile (U.O.O. - N.P.I.)

Le U.O.O. devono essere consentire indagini diagnostiche e terapie per i casi più complessi, e la degenza ove indispensabile.

L'orientamento generale per l'età evolutiva, e soprattutto in N.P.I., deve essere quello di ridurre al minimo indispensabile la degenza ordinaria, ampliando al massimo l'attività in D.H., oltre a quella ambulatoriale. Questo allo scopo di ridurre il trauma psicologico dell'ospedalizzazione e favorire il più possibile la continuità della vita familiare-scolare-sociale del bambino o adolescente, anche attraverso progetti che riducano l'istituzionalizzazione di fatto connessa alle lungodegenze.

La degenza ordinaria sarà pertanto utilizzata soltanto per patologie neurologiche o psichiatriche che richiedano assistenza continua: stati di male epilettico o crisi subentranti, monitoraggio video E.E.G. 24 -ore, encefaliti, mieliti, poliradicoloneuriti acute e, nell'ambito psichiatrico, psicosi acute, stati di eccitamento, stati depressivi gravi (tutti questi in reparti che permettano la sorveglianza continua), anoressie gravi, ecc.

La gran parte dei casi potranno essere diagnosticati e trattati in regime di D.H.. L'attività di D.H. diviene quindi il fulcro dei reparti ospedalieri di N.P.I., che devono essere adeguatamente predisposti per attuarla, la linea generale e da ritenere che la gestione in D.H. di un paziente, per la concentrazione delle indagini in breve periodiodo di tempo, comporti un rilevante carico di lavoro, del quale si dovrà tener debito conto nella definizione dei costi relativi.

Durante la degenza deve essere garantita la massima opportunità di mantenere, compatibilmente con la diagnosi, rapporti di continuità con la famiglia, con la scuola, con i pari, ecc. al fine di non comprometterne il livello di integrazione sociale acquisito.

Alla programmazione delle sedi e dei letti di degenza a ciclo continuo diurno e notturno deve essere affiancato un monitoraggio delle diagnosi e della durata della degenza al fine di valutare l'appropriatezza dei ricoveri e stimolare la collaborazione con le altre realtà assistenziali territoriali.

a) Unità Operative Ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle ASL

Svolgono attività di degenza ordinaria e di D.H. per patologie che richiedono osservazione prolungata e/o diagnostica strumentale di medio livello (E.E.G., E.M.G., potenziali evocati, T.A.C., es. liquor, dosaggio farmaci, test di screening per aminoacidopatie), oppure terapie effettuabili solo in D.H. o degenza, oppure riabilitazione intensiva.

Inoltre attività ambulatoriale diagnostico-terapeutico-riabilitativa in settori assimilabili a quelli dell'Unità Operativa Autonoma.

b) Unità Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in Policlinici o Aziende Ospedaliere o IRCCS

Svolgono attività di degenza ordinaria  e di D.H. per patologie che richiedono osservazione prolungata e/o diagnostica strumentale di alto livello (E.E:G., veglia-sonno e dinamico, elettromiografia (E.M.G.), velocità di conduzione del nervo (V.C.N.), potenziali evocati, T.A.C., R.M., esami liquorali anche immunologici, dosaggio farmaci, analisi per tutte le malattie neurometaboliche, biologia molecolare), oppure terapie effettuabili solo in D.H. o degenza (incluse patologie psichiatriche acute con necessità di contenimento) oppure riabilitazione intensiva.

Per quest'ultima deve essere disponibile un'Unità per la riabilitazione delle gravi disabilità espressamente dedicata ai problemi rieducativi dei soggetti in età evolutiva, eventualmente articolata in sub unità, secondo quanto previsto dalle Linee guida per le attività di riabilitazione, dotata di specifiche competenze professionali.

Svolgono, inoltre, attività ambulatoriale diagnostico-terapeutico-riabilitativa in settori assimilabili a quelli dell'Unità Operativa Autonoma.

Deve essere inoltre prevista la possibilità di ricovero in regime di sorveglianza continua per alcune patologie psichiatriche acute in adolescenza, quali stati di eccitamento, psicosi, depressioni gravi col rischio di suicidio, dotati di personale infermieristico opportunamente qualificato.

Le strutture dovranno essere quantitativamente e qualitativamente adeguate alle esigenze di ricovero di pazienti gravi compresi quelli che necessitano di sorveglianza ed assistenza continua.

Le attrezzature presenti nell'Ente di appartenenza (o comunque disponibili in modo continuativo) dovranno rispondere ai requisiti specifici previsti per il III livello di assistenza.

8.3  Strutture semiresidenziali e residenziali

Per quanto riguarda le esigenze di residenzialità e semiresidenzialità afferenti alle funzioni e compiti della neuropsichiatria dell'infanzia, esse possono essere assolte dalle strutture residenziali e semiresidenziali ricomprese nei circuiti assistenziali della cura e della riabilitazione

8.4 Riabilitazione in età evolutiva

In tema di riabilitazione, la tendenza alla deospedalizzazione, alla integrazione tra le varie competenze (neuropsichiatriche infantili, pediatriche, fisiatriche, ortopediche, ecc.) ed alla umanizzazione comporta una organizzazione articolata, con coinvolgimento prevalente del D.P. e del Distretto in collaborazione con le U.O.O. per le fasi più acute del quadro clinico che comporta disabilità.

In particolare, per quanto attiene la riabilitazione neuromotoria, sede per sede, a seconda dell'entità dell'utenza bisognosa di terapie riabilitative, della tipologia della domanda e del livello professionale dell'offerta, la Regione autorizza e accredita U.O. di riabilitazione territoriali e ospedaliere, che operano con forte integrazione con la neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza sia a livello di Distretto che di Ospedale.

Si fa specifico riferimento alla "Linea guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione" sancite dall'accordo Governo,Regioni e Province autonome (Provvedimento del 7.5.1998, ai sensi degli artt. 2 e 4 del D.L.vo n. 281 del 21.08.1998 - G.U. n. 124 del 30.5.1998) che adottano quale modello di riferimento il percorso integrato sociosanitario che implica l'intima connessione dei programmi di intervento sanitario miranti a sviluppare  tutte le risorse potenziali dell'individuo disabile con interventi sociali finalizzati a rendere disponibile le risorse e le potenzialità ambientali a suo favore, al fine dell'inserimento e dell'integrazione nel contesto sociale (famiglia, scuola, ambiente di lavoro), oppure, in casi di particolare gravità o di assenza di autosufficienza, dell'attivazione di progetti di "tutela a vita", tagliati a misura dei bisogni dell'individuo.

1. Riabilitazione neuromotoria

Vi è l'esigenza che nell'ambito del Distretto vi sia una integrazione tra l'U.O. di N.P.I. e l'Unità di Riabilitazione, al fine di orientare gli interventi sulla base delle competenze necessarie per una visione globaleintegrata dei bisogni degli assistiti.

La U.O. di N.P.I. collabora con le altre professionalità (pediatria, fisiatria, ortopedia,ecc.) coinvolte nel trattamento delle disabilità neuromotorie e, a seconda della fase clinica e dei problemi prevalenti, tale collaborazione si realizza in differenti contesti:

- presso le U.O. di Patologia Neonatale, le U.O. di pediatria e le U.O. di N.P.I. nelle fasi acute;

- presso le U.O. per le Disabilità Gravi in età previste dalle Linee Guida per la riabilitazione;

- presso i presidi ambulatoriali di riabilitazione, nonché presso i presidi riabilitativi a ciclo diurno ed i centri socio-riabilitativi indicati dalle linee guida per la riabilitazione.

In particolare, per le attività ambulatoriali previste dall'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile a livello di Distretto, dovrà essere realizzato un modello operativo di équipe (Nucleo operativo integrato) che assicuri una presa in carico globale, integrata e continuativa dell'utente.

Alle Regioni è demandato il compito di definire e di realizzare il modello organizzativo dell'équipe multiprofessionale per la riabilitazione.

2. Riabilitazione psicomotoria, neurocognitiva e psichiatrico-sociale

Nell'ambito delle patologie cognitive, dell'apprendimento e del linguaggio, il percorso riabilitativo si attua in stretto collegamento con le attività di diagnosi e richiede un''ntegrazione delle unità ospedaliere e territoriali, e la cooperazione di più professionalità (psicologi, psicologi dell'età evolutiva, terapisti della neuro- e psicomotricità dell'età evolutiva, logopedisti, educatori professionali, e tecnici della riabilitazione psichiatrica e psicosociale).

Una particolare attenzione con una organizzazione di nuclei operativi specificamente competenti, va data alla riabilitazione delle patologie autistiche e di quelle psichiatriche in genere, per le quali può essere preminente l'intervento rivolto al reinserimento sociale.

L'integrazione sociale del soggetto disabile deve essere perseguita sin dalle prime fasi della presa in carico, privilegiando tutti gli interventi che permettono la crescita del bambino nel suo contesto ambientale, poiché risulta sempre molto problematico un reinserimento dopo che si sia realizzato un distacco.

Non vanno inoltri misconosciuti i limiti di un approccio eccessivamente sanitario al problema di questa disabilità, considerati i limiti tuttora evidenti della possibilità terapeutiche per molte patologie ed il ruolo importante del contesto nella positiva integrazione del soggetto disabile.

3. Assistenza residenziale e semiresidenziale

Le esigenze  di assistenza residenziale e semiresidenziale sono assolte dalle strutture a ciò deputate dalle citate linee-guida nazionali sulla riabilitazione (G.U. n. 124 del 30.05.98).

Nell'ambito di tale strutture potranno essere funzionalmente garantite anche le funzioni di "comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale". La comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale attua piani terapeutici per gravi disturbi psichiatrici in preadolescenza e adolescenza in soggetti che necessitano di ospitalità diurna a ciclo continuo per periodi di temporaneo soggiorno extradomiciliare, anche in coerenza con il Progetto Obiettivo "Tutela della salute Mentale 1998-2000" che, negli interventi da compiere, per quanto riguarda l'età evolutiva, prevede espressamente "comunità diurne e residenziali per adolescenti il cui contesto psicologico ed educativo garantisce trattamenti prolungati " e ne definisce l'organizzazione.

La comunità opera in continuità e in stretto collegamento con la rete dei servizi del Distretto.

AZIONI

* Collaborare con le strutture distrettuali, con il D.P., e con le strutture ospedaliere nel ridurre la prevalenza delle situazioni perinatali ad elevato rischio attraverso i progetti regionali o dipartimentali di tutela della salute della gestante, di diagnostica prenatale e di terapia fetale, di assistenza al parto, di regionalizzazione delle gravidanze a rischio, ecc,

* Promuovere la diagnosi precoce di tali disabilità perinatali al momento della nascita o del ricovero per patologia neurtìologica infantile, neuromuscolare, neurosensoriale oppure al momento dei controlli di salute affidati al pediatra di libera scelta o al consultorio familiare nel rispetto dei protocolli coinvolgenti tutte le competenze afferenti all'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile.

* Promuovere la diffusione delle conoscenze sulla offerta di servizi e di opportunità sul versante sanitario e su quello socio-assistenziale, in stretta collaborazione con il P.L.S. e con il P.C., nonché con l'integrazione tra le varie strutture coinvolte e con la collaborazione con le associazioni, il volontariato,ecc.

* Verificare, potenziare ed aggiornare le risorse umane e strumentali a disposizione dei disabili, evitando ogni forma di parcellizzazione e frammentazione dei centri di riferimento, e potenziando i supporti a livello domiciliare.

* Attivare politiche di integrazione funzionale che facilitino la collaborazione tra aree di intervento diverse: sanità, sociale, assistenziale, scuola, ecc. e che coinvolgono le funzioni del D.P. riguardanti la protezione e la prevenzione del soggetto in età evolutiva ed il passaggio all'età adulta.

Si riportano in Allegato 6 i requisiti e gli standard di fabbisogno indicativi per le U.U.O.O. territoriali, ospedaliere, semiresidenziali e residenziali di neuropsichitria dell'infanzia e dell'adolescenza che possono essere prese come riferimento nelle attività di programmazione regionale.

ASSISTENZA NEUROPSICHIATRICA IN ETA' EVOLUTIVA

OBIETTIVI

AZIONI

INDICATORI

- Integrazione degli interventi a favore dell'infanzia-adolescenza con problemi neuropsichiatrici

- Massima tendenza alla deistituzionalizzazione alla deospedalizzazione

-  Individuazione delle aree di ricovero dedicate ai soggetti con problemi di competenza N.P.I.

- Promuovere le opportune iniziative (gruppo di lavoro sull'adolescente) che faciliti il passaggio del soggetto con problemi di neuropsichiatria dall'età adolescenziale a quella adulta  - Protocolli attinenti percorsi diagnostico  terapeutici- riabilitativi con approccio multidisciplinare 

- Attivare protocolli per il raccordo tra le attività di N.P.I. territoriali e ospedaliere

- Rispetto dei requisiti delle strutture dedicate ai soggetti con i problemi di competenza N.P.I.

- Partecipare a percorsi di supporto attivo all'adolescente con disagio familiare e/o scolastico.

- Partecipare a programmi rivolti ai minori in stato di deprivazione affettiva, di abbandono, di disagio scolastico, abusati, sottoposti a provvedimenti giudiziari, ecc. anche ai fini dell'inserimento attivo in società

  - N. protocolli attivati

- Numero e tipologia di protocolli attivati per il raccordo tra le attività di N.P.I. territoriali e ospedaliere 

- Giornate medie di degenza nei pazienti con diagnosi afferente ai D.R:G. di N.P.I.

- Percentuali assistiti per aree patologiche e per fasce di età

- Percentuale di percorsi attivati

- Percentuali di programmi attivati

RIABILITAZIONE IN ETA' EVOLUTIVA

OBIETTIVI

AZIONI

INDICATORI

- Integrazione tra programmi e azioni di intervento sanitario e sociale multidisciplinare

- Diagnosi precoce e approccio riabilitativo globale multidisciplinare fin dalla nascita o dalla comparsa della patologia disabilitante;

- Passare dalla valutazione della disabilità-invalidità alla valorizzazione della abilità-capacità personale al fine dell'integrazione scolastica e lavorativa - Programmazione regionale per l'integrazione operativa tra U.O. ospedaliere e territoriali di N.P.I. ed U.O. di fisiatri (rete dei nuclei operativi integrati)

_ Attivare politiche regionali e locali di integrazione tra sanità, sociale, assistenziale, scuola, lavoro, con riferimento all'integrazione scolastica e lavorativa

- Attivazione del registro regionale delle disabilità con riferimento alla valutazione funzionale dei soggetti disabili - Percentuale di Nuclei Operativi Integrati tra U.O. di N.P.I. ed i Servizi di fisiatria costituiti

- Percentuale di utenti per i quali è stata realizzato un intervento di équipe sia in fase diagnostica che in fase riabilitativa

-Percentuale di Protocolli operativi suddivisi per patologie e fasce d'età attivati

9. SALUTE DEGLI ADOLESCENTI

La promozione della salute e l'assistenza nell'età adolescenziale deve essere potenziata al fine di garantire uno stato di maggiore benessere a questa fascia di cittadini, che ponga anche le basi di una migliore qualità della vita adulta futura. Questa esigenza non trova oggi adeguata risposta a causa di carenze istituzionali e della frammentarietà degli interventi di salute per gli adolescenti.

L'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile deve prioritamente sviluppare strategie di intenti appropriate, favorire l'integrazione tra i servizi coinvolti, predisporre strumenti di monitoraggio, operando in modo integrato a differenti livelli, sia per la prevenzione, sia per i trattamenti.

I  LIVELLO: valutazione dello sviluppo adolescenziale, prevenzione e centri di prima consultazione

Questo livello coinvolge molteplici ambiti e profili professionali che devono operare in équipe (pediatra di libera scelta, medico di medicina legale, pediatra di comunità, psicologo, neuropsichiatra infantile, ginecologo, assistente sociale, ecc.)

Gli interventi devono essere coordinati a livello distrettuale con coinvolgimento dei C.F., degli ambulatori specialistici, dei servizi sociali, ecc. I.C.F. possono essere il punto di riferimento attorno al quale organizzare la rete di risorse.

Molta attenzione deve essere riservata a questo livello all'educazione alla salute e all'analisi delle condizioni socio-familiari o ambientali predisponenti alla devianza o al disagio. A tal riguardo sono da definire, sede per sede, programmi di intervento concordati tra Sanità, Pubblica Istruzione, Grazia e Giustizia, Affari Sociali, ecc.

I.C.F., in rete aziendale, hanno compiti di individuazione di situazioni di difficoltà, di primo accoglimento della domanda di aiuto, di counselling, di trattamento breve su situazioni emergenti a patologia sfumata, e di coordinamento.

Presso i C.F. viene attivato un punto di ascolto e di raccolta, anche telefonico, delle richieste di chiarificazione, di consultazione e di supervisione alle situazioni difficili che possono essere rilevate nei diversi luoghi di convivenza coinvolgenti problemi adolescenziali: la famiglia, la scuola, i luoghi di aggregazione, ecc.

I.C.F. devono essere messi in rete all'interno dell'Azienda, con i vari servizi specialistici e, all'esterno con tutti i potenziali invianti (famiglie, sanità, scuola, giustizia, associazionismo, mondo del lavoro).

II LIVELLO : trattamenti a ciclo diurno-notturno o in regime di ricovero.

E' collocabile a livello di strutture per l'ospitalità diurna e notturna e a livello ospedaliero. In quest'ultimo caso il servizio ospedaliero è identificabile con l'U.O. pediatrica, integrata dall'U.O. ospedaliera di neuro psichiatria infantile, ove prevista, e comunque collegata funzionalmente con l'U.O. di neuropsichiatria infantile del distretto.

Le funzioni di coordinamento devono essere affidate, per quanto attiene alle problematiche generali pediatriche (inerenti la fisiopatologia dello sviluppo, endocrinologiche, sessuali ed internistiche) ad un pediatra con competenze in adolescentologia, anche integrato nell'équipe della U.O.O. di pediatria; per quanto riguarda i disturbi psicoemotivi ed i disturbi del comportamento, ad un neuropsichiatra infantile. Nell'ambito della programmazione regionale devono essere date norme di indirizzo per le emergenze-urgenze psichiatriche(vd. U.O. di N.P.I.) nonché per l'identificazione delle strutture di II livello. E' determinante una stretta collaborazione con tutte le competenze che si rendessero necessarie e disponibili ed in particolare con il ginecologo, lo psicologo, l'assistente sociale e l'assistente sanitario.

Dev'essere prevista, sempre a livello di organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile, una attività di psicoterapia per adolescenti, da collocare in un sub-U.O. progettata e gestita in modo peculiare in funzione dei bisogni specifici di questa fascia di popolazione.

Particolare attenzione deve essere rivolta ai disturbi delle condotte alimentari.

La presenza sul territorio di varie strutture che ospitano minori con problematiche molto complesse suggerisce di offrire loro presidi di supervisione e consulenza sistematici, con particolare riferimento all'esigenza prioritaria di fare afferire il minore a strutture dedicate sia sotto il profilo logistico sia per competenze professionali specialistiche, tenendo in particolare conto i problemi delle emergenze-urgenze psichiatriche, nel contesto dei rapporti con i servizi di salute mentale soprattutto ai fini della continuità terapeutica nelle fasi di passaggio all'età adulta.

L'azienda nella predisposizione della carta dei servizi deve dare adeguata visibilità all'accesso telefonico, con particolare riferimento per le chiamate di urgenza-emergenza psichiatrica in età adolescenziale.

SALUTE DEGLI ADOLESCENTI

OBIETTIVI

AZIONI

INDICATORI

- Monitoraggio dello sviluppo e del disagio adolescenziale in aderenza al Piano d'Azione del Governo italiano per l'infanzia e l'adolescenza

  - Attivare a livello di C.F. punti di ascolto alle domande di aiuto e di consulenza per giovani

- Attivare contatti tra scuola C.F., attività di volontariato, mondo del lavoro, famiglie per riconoscere e risolvere il disagio scolastico, sociale, familiare, ecc.

- Integrazione tra P.L.S., P.C., C.F. e strutture specialistiche territoriali e ospedaliere per il trattamento dei disturbi adolescenziali

- Promuovere programmi di prevenzione degli incidenti stradali in età adolescenziale

- promuovere programmi finalizzati alla educazione alla salute

- Attivare interventi specifici per il riconoscimento e le prime cure per problematiche correnti di natura psichica e psico-sociale  - Percentuale di C.F. che hanno attivato punti di ascolto per adolescenti

- Percentuale di abbandono scolastico

- Percentuali di nati da madri minorenni

- Tasso di abortività nelle minorenni

- N° di adolescenti assistiti a livello ospedaliero in regime di ricovero e durata media dei ricoveri

- Percentuale di suicidi e di tentativi documentati di suicidio nei minorenni, su base campionaria

- Percentuale di adolescenti con competenze appropriate sulla salute, su base campionaria

- Percentuale di interventi specifici attuati

10. MALTRATTAMENTI, ABUSI E SFRUTTAMENTO SESSUALE DEI MINORI

Il maltrattamento si concretizza ne "gli atti e le carenze che turbano gravemente i bambini e le bambine, attentano alla loro integrità corporea, al loro sviluppo fisico, affettivo, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono trascuratezza e/o lesioni di ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da parte di un familiare  o di terzi" (IV seminario criminologico - Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1978)

Il maltrattamento può concretizzarsi in una cndotta attiva (come percosse, lesioni, atti sessuali, ipercura) o in una condotta amissiva (incuria, trascuratezza, abbandono). L'assenza di evidenze traumatiche nel fisico non può escludere l'ipotesi di maltrattamento.

Il trauma relativo al maltrattamento e alla violenza, in particolare quella sessuale, se non rilevato, diagnosticato e curato, può produrre disturbi psicopatologici o di devianza nell'età adulta.

Ogni intervento finalizzato a contrastare il maltrattamento non può prescindere da una politica globale di prevenzione primaria, volta ad evitare che si verifichino situazioni di disagio nelle quali spesso, ove non sostenute in tempo, possono innestarsi fenomeni di maltrattamento nelle sue varie forme.

Lo stato, le Regioni, gli Enti Locali devono istituire e potenziare servizi sanitari e socia-assistenziali per garantire soprattutto ogni intervento idoneo  a rimuovere le situazioni che determinano il maltrattamento nei diversi stadi dell'età evolutiva dei bambini, quale strumento fondamentale di prevenzione anche in riferimento a quanto suggerito da organismi interistituzionali quali, ad esempio, la Commissione contro gli abusi, i maltrattamenti e lo sfruttamento sessuale dei minori (D.P.C.M. 26.2.1998) nello specifico documento "Proposte di intervento per la prevenzione e il contrasto del fenomeno del maltrattamento" - settembre 1998.

Azioni

* Aumentare in tutto il territorio nazionale, a livello aziendale o interaziendale, le competenze di personale sanitario e socio-assistenziale in grado di intervenire in questo specifico settore;

* Attivare in tutte le aree territoriali servizi di aiuto alla famiglia e ai bambini in difficoltà;

* Fornire una adeguata formazione agli operatori, sia iniziale sia in itinere, tale da poter sospettare, diagnosticare o prendere in carico casi di maltrattamento ed abuso;

* Sviluppare un'azione di coordinamento dei servizi che operano sia in area sociale che sanitaria in modo tale da essere in grado di dare risposte congrue, globali e in tempi utili;

* Favorire l'interazione della rete dei servizi pubblici con l'area giudiziaria, area scolastica e del privato sociale;

* Promuovere nella collettività una nuova consapevolezza dei diritti del bambino.

Strategie

1. Rilevamento dei dati e delle risorse

* Far emergere il fenomeno, indagarlo e conoscerlo sia sotto il profilo quantitativo che qualitativo: integrare i dati raccolti tramite l'area giudiziaria, i dati relativi ai casi conosciuti dall'area sociale, dall'area sanitaria (pronto soccorso, pediatri di libera scelta e medici di medicina generale, consultori familiari, U.O. di neuropsichiatria infantile e di psicologia dell'età evolutiva), con i dati provenienti da altre fonti (centri specialistici pubblici e privati, linee telefoniche di aiuto, ecc.)

* Predisporre una mappa delle risorse disponibili sul territorio in grado di dare risposte in termini di rilevamento, protezione, diagnosi e cura dei minori maltrattati e fornirla ai vari servizi territoriali coinvolti. (legge n. 451/97 "Istituzione della Commissione parlamentare per l'infanzia e dell'Osservatorio nazionale per l'infanzia")

2. Formazione

     2.1 Formazione di base sul fenomeno del maltrattamento  da parte di tutti coloro che operano a contatto con i bambini perché acquisiscano le competenze necessarie a comprendere i segnali di disagio.

La formazione mira all'acquisiszione di nuove competenze specifiche, allo sviluppo di nuove capacità di accoglienza nei confronti del disagio sofferto dal bambino anche all'interno della propria famiglia al fine di essere in grado di individuare, il più precocemente possibile, nei loro comportamenti, i segnali del disagio e i sintomi rivelatori del maltrattamento ed attivare, altrettantoprecocemente, percorsi di protezione e percorsi di presa in carico psico-sociale e sanitaria, che devono essere gestiti da operatori specializzati nel settore.

2.2 Formazione specialistica per gli operatori delegati a diagnosticare il maltrattamento e a prendere in carico la vittima e la famiglia.

Sul territorio devono essere identificate professionalità di riferimento in grado di fornire le informazioni corrette sul "cosa fare" quando viene riconosciuto un segnale di disagio, "come e a chi segnalare" al fine di mettere in moto la rete di protezione, nonché il percorso di aiuto al bambino e, ove possibile, al nucleo familiare.

3  Organizzazione dei servizi "in rete"

    3.1 Servizi integrati in rete: servizi integrati su tutto il territorio in grado di porsi come riferimento e supporto nei casi di maltrattamento che devono garantire negli ambiti territoriali di competenza ed in accordo con gli Enti Locali di riferimento due livelli funzionali:

a) organizzativo, attraverso la costituzione di task force di riferimento alla cui formazione concorrono più servizi e nel cui ambito si riconoscono compiti di raccordo e di coordinamento di uno o più servizi integrati in rete.

A questo livello le funzioni sono soprattutto di consulenza agli operatori in particolare sulle problematiche e sull'accertamento del maltrattamento, di collegamento e coordinamento dei servizi in rete, di raccolta dati e monitoraggio del fenomeno, di formazione degli operatori (medici, insegnanti, ecc.)

In linea di massima non si dovrebbero costituire éq    uipes che si occupano solo di maltrattamenti e abusi a tempo pieno, bensì si dovrebbero individuare operatori "referenti" messi a disposizione a tempo parziale, per una attività progettuale specifica, che devono operare in stretta collaborazione con gli operatori dei servizi che possono essere coinvolti a livello distrettuale. Il servizio sociale ed il C.F. rappresentano il collegamento funzionale con le altre competenze collegate in rete sul territorio: pediatria ospedaliera, Pediatria di Comunità,Pediatria di Libera Scelta, Neuropsichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza, SERT, Servizio di psichiatria adulti.

b) operativo, finalizzato alla presa in carico dei casi, nella valorizzazione delle risorse esistenti, per evitare la sovrapposizione degli interventi e la moltiplicazione delle figure di riferimento.

A questo livello compete l'attività di sensibilizzazione, prevenzione e formazione (specie nel contesto scolastico), l'ascolto e l'intervento su segnalazioni e rapporti con l'Autorità Giudiziaria, l'informazione per la rilevazione precoce e tempestiva dei segnali, il trattamento del bambino e della famiglia, gli interventi di emergenza (in raccordo con il centro di coordinamento) la protezione fisica e psicologica del bambino/a vittima tramite il collegamento con le comunità di accoglienza e pronto intervento.

Nella fase dell'individuazione dell'iter diagnostico e terapeutico, laddove si renda necessario, gli operatori del gruppo di riferimento collaborano con il servizio sociale, le forze dell'ordine, la magistratura minorile ed ordinaria sulla base di accordi che indichino ruoli, funzioni e responsabilità di ciascuno.

3,2 Protocolli d'intesa. Le Regioni devono individuare una comune metodologia d'intervento a carattere multidisciplinare, predisporre l'integrazione dei percorsi sanitari, sociali e giudiziari ed il coordinamento delle risorse pubbliche e private. I protocolli d'intesa rappresentano un efficace strumento per definire i ruoli, le funzioni, le modalità, i percorsi, le interazioni tra le diverse istituzioni e tra le istituzioni e le realtà di privato sociale, cui devono fare riferimento tutti gli operatori del pubblico e del privato.

In particolare le Regioni dovranno individuare poli di riferimento in strutture pubbliche attrezzate adeguatamente con operatori di professionalità specifica, per consentire l'audizione protetta di minori da parte dell'autorità giudiziaria competente.

E' opportuna la identificazione di aree a rischio per stabilire priorità di intervento a seconda dei rilievi epidemiologici.

La scuola rappresenta il luogo privilegiato di osservazione del disagio dei bambini e degli adolescenti e rappresenta il contesto sul quale puntare l'attenzione per interventi mirati di prevenzione. L'insegnante è il tramite per una rilevazione precoce ed il suo ruolo deve essere maggiormente valorizzato e adeguatamente formato; ogni intervento integrato deve vedere rappresentata la scuola.

Oltre alla scuola e quindi i Provveditorati agli Studi, soggetti istituzionali ed enti coinvolti sono principalmente: le Regioni e gli Enti Locali, (singoli o associati), le Aziende sanitarie e ospedaliere, le Prefetture, l'Autorità Giudiziaria, gli Uffici Minori delle Questure e la Polizia giudiziaria, i Centri per la giustizia minorile, il privato sociale, Enti e Associazioni di volontariato, Enti e strutture di formazione e di ricerca, Università, altri soggetti a vario titolo organizzati.

MALTRATTAMENTI, ABUSI E SFRUTTAMENTO SESSUALE DEI MINORI

Obiettivi

Azioni

Indicatori

- Attivare l'offerta attiva di strumenti informativi e comunicativi che aiutino la popolazione a riconoscere e contrastare le situazioni di maltrattamento e abuso dell'infanzia

  - Istituire équipes di riferimento per le informazioni e le segnalazioni

- Promuovere nella collettività la conoscenza dei diritti dei minori

- Attivare corsi di perfezionamento per gli operatori sanitari e sociali in prima linea

- Attivare collegamenti informativi tra servizi sociali, servizi sanitari e scuole, per una migliore sorveglianza degli abusi e per una pronta prevenzione secondaria.

- Identificare opportunità di aiuto alla famiglia e ai minori in difficoltà

- Attivare ed adeguare i programmi di prevenzione dello sfruttamento lavorativo dei minori

- Attivare una rete ad hoc di collegamenti funzionali tra area sanitaria, area sociale, area giudiziaria, area scolastica, area del volontariato, ecc.

- Attivare un registro locale su indicazioni regionali relativo ai casi documentati di: 

   - Abuso-maltrattamento

   - Sfruttamento lavorativo

   - Sfruttamento sessuale - Percentuale di équipes di riferimento costituite rispetto alle programmate

- Percentuale dei casi di abuso segnalati sulla popolazione

- percentuale dei casi di abuso accertati dalle strutture sanitarie sui segnalati

- percentuale di interventi di protezione attiva per i casi sospetti accertati

- N. corsi di perfezionamento attivati

- Percentuali di PLS, scuole, comunità, servizi sanitari che collaborano ai fini del riconoscimento precoce delle situazioni di rischio

- Percentuale di C.F. che hanno attivato centri di ascolto/aiuto alla famiglia e ai minori

Percentuale di dipartimenti che hanno attivato percorsi di reinserimento nella scuola o nelle attività lavorative regolari a favore di minori in condizioni di sfruttamento segnalato dall'ispettore del lavoro

- Percentuale di reti di collegamenti attivate

11. SALUTE DELLA DONNA IN TUTTE LE FASI DELLA VITA

L'impegno alla difesa ed alla promozione della salute della donna deve tenere conto dell'adeguamento alla realtà socio-sanitaria e culturale profondamente mutata negli ultimi tempi e deve portare ad una più diretta politica in favore della famiglia, anche in riferimento alla responsabilità di cura che la donna ha all'interno della stessa.

Per una organizzazione sanitaria che faccia fronte alla sfida della qualità e che coniughi efficacia ed efficienza ad equità, vanno considerati anche i fenomeni legati ai cambiamenti sociali.

L'incremento della presenza della donna in ambito produttivo non ha visto una contemporanea crescita di servizi tale da offrire un miglior supporto alla famiglia e ciò, insieme ad altri fattori, ha contribuito a determinare dei cambiamenti nelle scelte riproduttive.

I tassi di fecondità nel nostro Paese, pur con differenziazioni regionali, sono oggi tra i più bassi d'Europa. La riduzione della natalità, fin dalla fine degli anni 70, interessa tutte le regioni italiane, determinando non solo la nota caduta dei relativi livelli, ma modificando anche le caratteristiche strutturali del comportamento riproduttivo, quali l'ordine e la cadenza delle nascite.

L'innalzamento dell'età media al parto sia per le prime nascite che per le successive, delinea soprattutto una tendenza a posticipare l'inizio della vita riproduttiva, con circa un quarto dei primi figli tra donne di età uguale o superiore a 30 anni.

La presenza della donna nella realtà produttiva comporta, nei confronti della salute, una maggiore esposizione ad eventuali fattori di rischio derivanti dagli ambienti di lavoro. Nell'ambito della promozione della tutela della salute della donna in ambiente lavorativo, l'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile deve coordinarsi e collaborare strettamente con il D.P.nella realizzazione di programmi specifici, in particolare per quanto riguarda la salute riproduttiva. Inoltre, la consapevolezza dei rischi connessi all'attività lavorativa, domestica e non, deve essere patrimonio di tutte le U.O. dell'organizzazione dipartimentale e deve essere tenuto costantemente presente in ogni tipo di intervento che riguardi la donna.

Un elemento che non può essere trascurato è il fatto che l'aumento di speranza di vita della popolazione ha fatto sì che il periodo post-fertile della vita femminile si sia allungato, dall'età media della menopausa alla aspettativa media di vita (82-83 anni), di circa  trenta anni. Si calcola infatti che le donne di età superiore ai 50 anni siano oggi tra i 9 e 10 milioni.

In questa età, per la chiara evidenza epidemiologica, particolare interesse deve essere rivolto ad alcune patologie quali le malattie cardiovascolari, l'osteoporosi, ecc.

Tenuto conto, inoltre, che la cessazione dell'attività ovarica comporta effetti che, pur di minor rilievo in termine di salute fisica, possono compromettere sensibilmente la qualità della vita della donna, particolare interesse deve essere rivolto a situazioni quali l'incontinenza urinaria, le problematiche relazionali e quelle legate alla sessualità.

La promozione della salute, la prevenzione ed il trattamento delle principali patologie ginecologiche in tutte le fasi della vita devono essere garantiti attraverso una completa integrazione dei servizi dei diversi livelli operativi.

Ad ogni donna deve infatti essere assicutrato, nell'ambito dell'organizzazione regionale delle cure, un idoneo percorso che le consenta di accedere con facilità al livello di cura più adeguato e completo al suo caso.

La promozione della salute, la prevenzione e la presa in carico devono essere assolti dal I livello, rappresentato dalla rete dei C.F.; l'attività di diagnosi e cura ambulatoriale dal II livello, livello rappresentato dagli ambulatori specialistici del Distretto e dell'Ospedale.

L'attività di diagnosi e cura ospedaliera devono costituire il III livello. In esso devono essere affrontate la diagnostica specialistica di livello superiore ed il trattamento con adeguate risorse strumentali ed esperienza professionale in merito alla sterilità ed infertilità, alla patologia ginecologica benigna e maligna, ai problemi delle malattie a trasmissione sessuale, ai problemi connessi con l'età post-fertile ed alla menopausa, comprendendo in questo anche i problemi di ginecologia  urologica.

L'ampia tematica correlata alla violenza, agli abusi e maltrattamenti sulle donne deve trovare risposta attraverso un percorso che si articoli nei tre livelli sulla base delle competenze e capacità di interventi.

La promozione della salute della donna è oggetto di forte interesse da parte del presente Progetto il quale, anche secondo quanto previsto dalla direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27.3.1997 sviluppa, tra l'altro, gli obiettivi relativi alla prevenzione e tutela della salute (obiettivi strategici C1-C5) indicati nella dichiarazione e nel programma d'azione della IV Conferenza mondiale sulle donne-Pechino 1995.

Sino ad ora la tutela della salute della donna è stata perseguita attraverso l'offerta di prestazioni, spesso integrata da interventi terapeutici, per lo più fruiti dalla popolazione femminile che spontaneamente accedeva al servizio e con forti limitazioni per quanto attiene alla tipologia dell'offerta stessa, almeno in parte dovute a difficoltà burocratiche, alla scarsa disponibilità di risorse e agli ostacoli nel realizzare il lavoro di équipe multidisciplinare.

Si vuole invece che l'offerta di interventi faccia parte di una ben definita strategia di prevenzione orientata da identificati obiettivi generali e specifici, nonché da un processo di promozione della salute che aiuti la persona ad arricchire le proprie competenze per effettuare scelte più consapevoli.

Tutto ciò deve prevedere una maggior attenzione rivolta a:

- Favorire l'offerta attiva delle misure preventive;

- Favorire la massima integrazione tra il Consultorio Familiare, i servizi (ambulatoriali, sociali, socio-assistenziali) del

  Distretto e le strutture ospedaliere;

- Favorire il dialogo, il confronto e l'integrazione operativa tra i profili professionali tradizionalmente afferenti al

   Consultorio Familiare ed il personale di altri profili professionali che opera sul territorio, compreso quello coinvolto

   nella attività di diagnosi e cura primaria ;

- Maturare l'attitudine negli operatori alla valutazione quale strumento per la riqualificazione;

- Riconsiderare l'offerta relativa ai problemi di salute della donna, salute vista nella sua globalità, in tutte le fasi della vita.

In un progetto più ampio di tutela della salute della donna va quindi prevista la riqualificazione del Consultorio Familiare , sia in termini organizzativi che operativi, che integri l'offerta consultoriale con quella delle altre strutture territoriali facenti capo all'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile in modo tale che, distretto per distretto o ASL per ASL si persegua una maggiore efficacia ed efficienza, coniugata ad una maggiore equità, e si contraggono le attuali dispersioni di risorse finanziarie ed umane, quali sono quelle che troppo spesso realizzano interventi parcellari e ripetitivi nella medesima popolazione che, per contro, vede insoddisfatti altri bisogni primari.

SALUTE DELLA DONNA IN TUTTE LE FASI DELLA VITA

Obiettivi

Azioni

Indicatori

- Ridurre il divario tra Nord e Sud per quanto attiene l'offerta e la qualità dei servizi ospedalieri e territoriali di cura e prevenzione

- Promuovere la procreazione cosciente e responsabile tutelando le gravidanze a rischio e fornendo adeguato sostegno alle famiglie

- Promuovere la prevenzione in ambito oncologico

- Favorire il benessere fisico e psico-sociale del periodo post-fertile della donna con particolare attenzione alle malattie a forte valenza sociale

- Prevenire gli episodi di violenza contro la donna e migliorare l'assistenza alle donne che hanno subito violeza  - Favorire l'offerta attiva di misure di prevenzione, a livello distrettuale, con particolare attenzione per le fasce deboli

- Promuovere programmi di educazione alla salute, con particolare riferimento alla salute riproduttiva, nelle scuole, nei luoghi di aggregazione giovanile, nella popolazione generale, con l'integrazione della rete dei servizi.

- Identificazione ed assistenza delle gravidanze a rischio

- Aumento della copertura della popolazione bersaglio per i tumori della sfera genitale femminile.

- Promuovere l'aggiornamento professionale sulle problematiche del climaterio e della menopausa

- Promuovere programmi di educazione alla salute che possono stimolare cambiamenti verso stili di vita protettivi per il benessere psico-fisico

- Formazione del personale dei pronto soccorsi e offerta attiva di assistenza

- Favorire l'emersione del sommerso del fenomeno della violenza - Percentuale di donne raggiunte negli specifici programmi di prevenzione

- Percentuale di adolescenti e di popolazione adulta su base campionaria con conoscenze appropriate sulla fisiologia della riproduzione e problematiche connesse

- Incidenza dell'IVG

- Diminuzione dell'handicap

- Incidenza tumore del collo dell'utero

- Incidenza tumore della mammella

- Percentuale di donne che effettuano pap-test e mammografia con regolarità secondo le linee guida della Commissione Oncologica Nazionale

- Percentuale di personale che frequenta i corsi

- Percentuale di donne che hanno cambiato stile di vita su base campionaria.

- Percentuale di personale delle strutture di primo intervento coinvolto nel programma di formazione

- Percentuale di donne assistite appropriatamente sul totale dei casi di violenza segnalati

12. CONSULTORI FAMILIARI

Il Consultorio familiare costituisce un importante strumento, all'interno del distretto per attuare gli interventi previsti a tutela della salute della donna più globalmente intesa e considerata nell'arco dell'intera vita, nonché a tutela della salute dell'età evolutiva e dell'adolescenza, e delle relazioni di coppia e familiari.

Le attività consultoriali rivestono infatti un ruolo fondamentale nel territorio in quanto la peculiarità del lavoro di équipe rende le attività stesse uniche nella rete delle risorse sanitarie e socio-assistenziali esistenti.

Dalla emanazione della lwgge 405/75 e delle leggi attuative nazionali e regionali, le condizioni di regime dei Consultori per completezza della loro rete e stabilità del personale non sono ancora state raggiunte e, soprattutto al sud, persistono zone con bassa copertura dei bisogni consultoriali.

L'esigenza di integrazione del modello dipartimentale, e soprattutto la messa in rete dei Consultori Familiari con gli altri servizi sia sanitari che socio-assistenziali degli Enti Locali, impone un loro adeguamento al numero, nelle modalità organizzative e nell'organico, privilegiando l'offerta attiva di interventi di promozione della salute attraverso la realizzazione di strategie operative finalizzate al raggiungimento degli obiettivi di salute da perseguire nel settore materno infantile.

E' necessario cioè attuare strategie preventive in cui siano chiaramente definiti: gli obiettivi (riduzione dell'incidenza e prevalenza degli eventi o delle condizioni che si vogliono prevenire), i sistemi e gli indicatori di valutazione ( di processo o di esito), la popolazione bersaglio da coinvolgere ( quella a rischio di produrre gli eventi e le condizioni), le modalità operative per il coinvolgimento della popolazione e per l'erogazione delle misure di prevenzione, la valutazione dei fattori di rischio della non rispondenza e dell'incidenza o prevalenza degli eventi o condizioni nella quota di popolazione non raggiunta.

L'adeguamento dell'attività consultoriale agli obiettivi individuati può essere realizzato, privilegiando l'offerta attiva, attraverso l'implementazione di programmi di promozione della salute, definiti secondo i criteri sopra esposti, le attività dedicate alla programmazione operativa ed alla valutazione, alla formazione ed aggiornamento, nonché gli interventi rivolti all'utenza spontanea ed alla presa in carico dei casi problematici identificati nell'attività svolta nei programmi di prevenzione.

Si tratta, cioè di ripensare le modalità operative con lo scopo di privilegiare gli interventi di prevenzione primaria e diagnosi precoce. L'attività di diagnosi e cura dovrebbe assumere una competenza di "prima istanza" riservata in particolare alla presa in carico (garantendo ove necessario percorsi preferenziali per l'accesso alle strutture dell'organizzazione dipartimentale) dei casi problematici identificati nell'attività svolta nei programmi di prevenzione o segnalati dalla pediatria di libera scelta (P.L.S.) dalla scuola, dai servizi sociali, ecc.

Poiché i fattori di rischio sono per lo più distribuiti in modo non uniforme sul territorio e poiché la popolazione a maggior rischio è generalmente quella più difficile da raggiungere, le attività di prevenzione e diagnosi precoce passano attraverso una offerta attiva modulata per superare le barriere della comunicazione, anche mirando a recuperare i non rispondenti.

Il consultorio si integra nella rete dei servizi territoriali a livello distrettuale e deve essere salvaguardato il lavoro di équipe, fondamentale per garantire globalità e unitarietà dell'approccio preventivo. L'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile garantisce l'integrazione con gli altri servizi territoriali e con quelli ospedalieri e degli Enti Locali per permettere la continuità della presa in carico e per la realizzazione degli interventi di promozione della salute, di cui è responsabile per quanto attiene a programmazione, coordinamento generale e valutazione, in collaborazione con il D.P.

I C.F. coordinati tra loro e con gli altri servizi coinvolti, mettono a punto gli aspetti operativi e realizzano le strategie di intervento operativo.

L'azione del Consultorio Familiare deve poter contare su solide radici nel tessuto sociale e sanitario territoriale ed essere orientata dalle evidenze epidemiologiche della comunità in cui il consultorio familiare opera.

In particolare tale connotazione richiede la capacità di interlocuzione con gruppi, associazioni, istituzioni educative a vario titolo presenti ed operanti nel territorio, nonché la capacità di stabilire rapporti permanenti tra i vari presidi e servizi, anche al fine di garantire percorsi di assistenza agevoli e completi, in special modo a chi si trova in condizioni di elevato rischio sociale e sociosanitario.

Inoltre deve privilegiare la globalità e la unitarietà delle risposte ai bisogni emergenti nei vari ambiti di azione (tutela dell'età riproduttiva ed evolutiva, tutela della famiglia, delle fasce socialmente deboli, dell'handicap) e l'integrazione con le U.O. territoriali e le U.O. Ospedaliere afferenti al DP ed all'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile.

Va ribadito che per il raggiungimento degli obiettivi di globalità e unitarietà degli interventi deve essere sostenuta e sviluppata l'attività di integrazione dei servizi sociali nei comuni singoli e/o associati, anche tramite la stipula di convenzioni o di accordi di programma. Ciò anche nel rispetto delle diverse articolazioni con cui si possono definire i rapporti tra Aziende Sanitarie ed Enti Locali.

La valutazione dell'efficacia degli interventi, verificati attraverso indicatori specifici di progetto, deve rappresentare la base per l'aggiornamento culturale e professionale e per la riqualificazione operativa nonché lo strumento per confrontarsi con gli altri servizi.

Tale approccio, perseguito nel P.O., non può che determinare, attraverso l'integrazione sociosanitaria, una volta ridefiniti i livelli essenziali, uniformi ed appropriati di assistenza, una riallocazione delle risorse in base alle priorità individuate quali obiettivi di salute leggibili e attuabili anche nel processo di definizione del budget delle strutture operative da parte delle A.S.L. nel rispetto degli indirizzi organizzativi e dei criteri di finanziamento espressi dalle amministrazioni regionali.

La legge n. 34/96 prevede un consultorio familiare ogni 20.000 abitanti. E' opportuno distinguere tra zone rurali e semiurbane.

Essendo il Distretto la sede di coordinamento delle azioni territoriali della ASL il Consultorio Familiare, nel rispetto delle prerogative sue proprie, istituzionali ed operative, si integra nell'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile afferendo al Distretto, dove dovranno altresì raccordarsi le attività e gli operatori del settore socio-assistenziale.

Per lo svolgimento delle funzioni il consultorio si avvale, di norma, delle seguenti figure professionali: ginecologo, pediatra, psicologo, ostretica, assistente sociale, assitente sanitario, infermiere pediatrico (vigilatrice d'ifanzia), infermiere (infermiere professionale), il cui intervento integrato, proiettato nelle problematiche della prevenzione, ne definisce la fisionomia e specificità rispetto ai presidi di natura ambulatoriale e ospedaliera.

Devono essere previste, in qualità di consulenti, altre figure professionali quali il sociologo, il legale, il mediatore linguistico-culturale, il neuropsichiatra infantile, l'andrologo e il genetista presenti nella ASL a disposizione dei singoli consultori.

Attività consultoriale

Il consultorio familiare mantiene la propria connotazione di servizio di base fortemente orientato alla prevenzione, informazione ed educazione sanitaria, risevando alle attività di diagnosi e cura una competenza di "prima istanza", integrata con l'attività esercitata al medesimo livello, sul territorio di appartenenza delle U.O. distrettuali ed ospedaliere e dei servizi degli Enti Locali.

Sul piano organizzativo, l'integrazione deve essere completamente attivata da una parte all'interno del consultorio familiare stesso, tra figure a competenza prevalentemente sanitaria e quelle a competenza psico - sociale e socio - assistenziale sviluppando il lavoro di équipe e dall'altra con gli altri servizi e U.O. territoriali (ginecologia ambulatoriale, pediatria di libera scelta, psicoterapia, neuropsichiatria infantile e dell'età evolutiva, ecc.) nonché con le U.O. ospedaliere.

La realizzazione di un proficuo e serio rapporto territorio/ospedale, che deve essere configurato nell'ambito dell'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile deve basarsi sulla complementarietà dei diversi servizi nel rispetto delle reciproche autonomie e specificità, da realizzare attraverso ben definiti progetti che vedano coinvolti diversi ambiti operativi e attraverso lo sviluppo di programmi di aggiornamento permanente, alla luce degli indicatori di esito e di processo.

E' necessario identificare un responsabile del consultorio (o dei consultori, qualora siano più di uno nel territorio del dipartimento) che coordini l'attività del Consultorio Familiare e monitorizzi il conseguimento degli obiettivi, fungendo da garante nei confronti dell'organizzazione dipartimentale.

L'ambito di competenza consultoriale può concretizzarsi in alcuni obiettivi di salute prioritari alla luce del Piano Sanitario Nazionale:

Spazio Adolescenti

Le attività di promozione della salute in età adolescenziale vanno svolte quanto più possibile negli ambiti collettivi (soprattutto nelle scuole). In tal modo i servizi si accreditano e divengono punti di riferimento per gli adolescenti. L'attività di promozione della salute offre l'opportunità di rendere visibili gli stati di disagio per i quali fornire aiuto, organizzando più diffusamente gli spazi adolescenziali nei C.F..

Il consultorio deve associare alla capacità di offerta ttiva dei programmi di prevenzione una funzione di accoglienza e presa in carico per chi accede spontaneamente al servizio.

Molta attenzione deve essere riservata all'educazione alla salute e all'analisi delle condizioni socio-familiari o ambientali predisponenti alla devianza  o al disagio. Sono da definire programmi di interventi sociosanitari concordati con altre Istituzioni: Pubblica Istruzione, Giustizia, ecc.

Azioni

- coordinare con gli organi scolastici l'offerta attiva di corsi di informazione ed educazione alla salute nelle scuole (sulla fisiopatologia della riproduzione, alimentazione, educazione alla affettività, prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse, ecc.)

- Promuovere un'offerta attiva dello spazio giovani nel consultorio per dare la possibilità di approfondimento a livello individuale e/o per piccoli gruppi agli stessi studenti coinvolti nei corsi di educazione alla salute effettuati presso le scuole. Lo spazio giovani rappresenta anche una grande opportunità per tutti gli adolescenti e l'informazione di questa disponibilità potrebbe essere data contattando i luoghi di aggregazione giovanile e offrendo un accesso a tale spazio in orari graditi all'utenza.

- Predisporre incontri con genitori degli alunni delle scuole elementari e medie, sulle problematiche della sessualità in età adolescenziale e più in generale, incontri di formazione-informazione finalizzati a rendere gli adulti più consapevoli ed informati delle problematiche proprie dell'adolescenza, mettendoli in grado di porsi in una posizione di ascolto attivo che favorisca la comunicazione adolescente-adulto.

Relazione di coppia, di famiglia e disagio familiare

Azioni

* Offrire colloqui informativi sulla gravidanza (assistenza, servizi disponibili, corso di preparazione alla nascita, facilitazioni relativi ai congedi lavorativi, esclusione dalla partecipazione al costo della spesa sanitaria, ecc...).

* Offrire attivamente i corsi di preparazione al parto, alla nascita, al ruolo genitoriale  e all'assistenza post-parto, con particolare riferimento alla promozione dell'allattamento al seno;

* A garantire la prevenzione delle malformazioni congenite, l'assistenza alla gravidanza fisiologica e l'individuazione delle gravidanze problematiche ed a rischio: tale attività va offerta attivamente nelle situazionidi gravi difficoltà sociali, con particolare riferimento alle donne extracomunitarie e /o nomadi, avendo particolare cura di garantire il rispetto delle specifiche culture di appartenenza, anche attraverso la collaborazione con le associazioni di volontariato operanti sul territorio.

* Adottare una cartella ostetrica ambulatoriale orientata da linee guida condivise;

* Monitorare la crescita ed il benessere fetale anche mediante l'indirizzo a prestazioni di tipo strumentale;

* Operare in stretto collegamento con i centri di diagnosi prenatale per i casi che lo richiedano;

* Offrire sostegno psicologico individuale e di coppia ed alle gestanti con facoltà di partorire in anonimato, come da legislazione vigente;

* Perseguire e mantenere contatti permanenti con i reparti ospedalieri in cui le donne andranno a partorire, anche attivando momenti strutturati di conoscenza reciproca, e prevedendo incontri di formazione comune tra operatori ospedalieri e territoriali privilegiando l'integrazione degli operatori dei C.F. e ospedalieri per quanto attiene il percorso nascita.

* Offrire sostegno e presa in carico sanitario, psicologico delle minorenni che affrontano la maternità senza reti familiari e parentali di appoggio o che intendono  affrontare l'IVG predisponendo la relazione per il giudice tutelare.

        Quale atteggiamento di particolare considerazione della collettività nei riguardi della donna

        Gravida , devono essere predisposti interventi atti a privilegiare l'accesso ai servizi pubblici e

        Privati (ambulatori, laboratori dell'analisi, uffici, ecc...)secondo percorsi e facilitazioni che portino a ridurre per quanto possibile i tempi d'attesa ed i disagi della gestante.

La promozione dell'allattamento al seno, auspicata dagli Organismi Internazionali, dal Ministero della Sanità e dalle Società  Scientifiche, riconosce nella corretta informazione in alcuni momenti prenatali e neonatali un'importanza nell'offrire alla madre ed al neonato lattante condizioni più favorevoli al successo-soddisfacimento dell'allattamento naturale. Il contributo dei servizi territoriali, in particolare del Consultorio Familiare, durante i corsi di preparazioni al parto, in occasione del contatto domiciliare dopo la dimissione precoce della coppia madre-neonato e della successiva offerta attiva di servizi al livello territoriale è di notevole rivalenza, purchè inserito in un progetto di Azienda che integri le varie competenze ospedaliere e territoriali(comprese le Associazioni di volontariato) nella formazione ed aggiornamento specifici del personale e nel supporto diretto alla madre.

Assistenza alla puerpera ed al neonato

La frequenza carenza di aiuto alla puerpera al momento del rientro a domicilio suggerisce un maggiore impegno dei servizi territoriali ed in particolare del Consultorio Familiare nell'aiuto a risolvere i problemi della puerpera e del neonato. Tale esigenza ha assunto particolare rilevanza a seguito dell'incremento numerico delle dimissioni ospedaliere precoci, che devono essere appropriate e concordate con la madre. In ogni caso devono essere esplicitati criteri sanitari adottati per assicurare che madre e neonato siano dimessi in condizioni appropriate per la prosecuzione delle cure a domicilio e le misure di salvaguardia del benessere della diade, con particolare riferimento alle dimissioni antecedenti le 48 ore dopo il parto.

Azioni

- nel rispetto del principio della continuità asssistenziale ed in presenza di effettive possibilità di cure domiciliari da parte dei servizi territoriali deve essere attivata una offerta di assistenza ostetrica e pediatrica (almeno nella attesa che il neonato sia registrato tra i clienti del pediatra di libera scelta), a domicilio almeno nel corso della prima settimana di vita, e soprattutto in caso di dimissione precoce. Deve essere tenuto in considerazione l'esigenza di tutela della salute fisica e psichica della madre e neonato e delle esigenze relazionali ed organizzative del nucleo familiare, in particolar modo in presenza di soggetti "a rischio" sociale o sociosanitario (extracomunitarie, nomadi, ecc.) rispetto i quali deve essere prevista una presa in carico complessiva, di concerto con i servizi sociali.

Prevenzione dell'IVG

La problematica dell'interruzione volontaria di gravidanza presenta certamente aspetti di grande delicatezza e complessità: da un lato implica infatti la necessità di cercare di rimuovere le cause che potrebbero indurre la donna all'interruzione (anche attraverso la stimolazione di interventi di natura socio e socio sanitaria integrata) e, ove ciò risultasse vano, seguire adeguatamente (da un punto di vista sanitario, ma anche psicologico), nell'intero percorso assistenziale, la donna che richiede un IVG nel caso in cui tale richiesta provenga da minorenne senza assenso dei genitori, o da donna in situazione di disagio sociale e/o socio sanitario (con particolare riferimento a donne con problemi psichiatrici, tossicodipendenti, immigrate, ecc.) l'intervento consultoriale deve farsi più attento e deve garantire, per quanto possibile, il "tutoring" dell'utente che si traduce in un vero e proprio affiancamento ed accompagnamento dell'intero percorso assistenziale.

Azioni

- offrire colloquio; garantire il supporto psicologico e sociale. Qualora ne esistano le condizioni,  deve essere previsto l'invio e/o la presa in carico della donna da parte del servizio sociale Comunale, al fine di attuare interventi di natura sociale e sanitari tesi a rimuovere le eventuali cause che inducono la donna a interrompere la gravidanza (anche avvalendosi, nel rispetto della sua volontà, delle associazioni di volontariato);

- assumere la presa in carico della donna che richiede l'IVG facilitandone il percorso verso le strutture di II-III livello, anche al fine di favorirne il ritorno al C.F. per la promozione della salute riproduttiva e la prevenzione della ripetitività dell'IVG.

- Offrire interventi finalizzati alla consulenza per la procreazione consapevole post IVG, per la prevenzione del ripetuto ricorso all'IVG.

Prevenzione dei tumori femminili

il consultorio collabora all'attuazione dei programmi di screening regionali e aziendali u tumore del collo dell'utero e della mammella attivati secondo le indicazioni della Commissione Oncologica Nazionale. Al consultorio può essere assegnata la competenza dell'offerta attiva, mediante chiamata e verifica della non rispondenza.

Il consultorio deve collaborare per il supporto psicologico alla donna con patologia oncologica prima o dopo la terapia, anche attraverso la promozione di gruppi di auto aiuto.

Inoltre, il consultorio deve svolgere funzioni di presa in carico ed indirizzo verso i servizi specialistici di diagnosi e cura, facilitando i percorsi e gli accessi.

Condizione essenziale per tale obiettivo di salute è la collaborazione continua, secondo le linee operative dipartimentali, con i servizi di secondo e terzo livello (citologia, colposcopia, mammografia, ecc.) accreditati e con controllo di qualità.

Azioni

Tumore del collo dell'utero: offerta atttiva del Pap-Test a tutte le donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni, con periodicità triennale ove non sussistano condizioni di rischio (secondo le indicazioni della Commissione Oncologica Nazionale).

Tumore della mammella: il C.F. offre consulenza ed indirizza la donna verso i centri di diagnosi precoce per la prevenzione del tumore della mammella e, per le donne di fascia di età 50-69 anni, indirizzata verso il programma di screening, secondo le indicazioni della Commissione Oncologica Nazionale.

Interventi per l'età post-fertile

Pur essendo sufficientemente chiarito il rapporto causale tra carenza estrogenica, patologie degenerative e sintomatologia soggettiva, la sostituzione ormonale in menopausa non risulta comunque essere l'unica possibilità di prevenzione e cura. Uno stile di vita caratterizzato da dieta adeguata, attività fisica regolare e riduzione del fumo di tabacco e dell'uso di alcool, si è infatti dimostrato efficace nella prevenzione e cura. Uno stile di vita caratterizzato da dieta adeguata, attività fisica regolare, riduzione del fumo di tabacco e dell'uso di alcool si è infatti dimostrato efficace nella prevenzione sia dalle malattie cardiovascolari che dall'osteoporosi. Risulta pertanto necessario selezionare prioritariamente le donne in rapporto alle esigenze individuali ed alle prospettive di prevenzione di patologie degenerative.

I Consultori Familiari devono promuovere la sensibilizzazione delle donne in età post-fertile alla prevenzione ed al trattamento delle malattie degenerative proprie dell'età, anche mediante la discussione, l'informazione e l'indirizzo a soluzioni personalizzate. Tale attività può anche essere svolta in modo complementare  con l' offerta attiva del pap  test.

Inoltre, per le donne in corso di trattamento con terapia ormonale sostitutiva, il C.F. può facilitare ed organizzare gli opportuni controlli strumentali periodici.

 Azioni

- promuovere l'aggiornamento professionale di ginecologi, medici di base, ostetriche, fisioterapisti sulle problematiche del climaterio e della menopausa e sulla possibilità di trattarla.

- Incentivare la consapevolezza delle donne circa la possibilità di migliorare il proprio stile di vita e la sessualità per la qualità della vita post-fertile.

Vaccinazioni

Il Consultorio Familiare, in sinergia con il DP e con il Distretto può intervenire nell'offerta attiva della vaccinazioni per il conseguimento degli obiettivi del P.S.N. secondo le azioni e la priorità indicate dal "Piano vaccini 1999-2000"

CONSULTORI FAMILIARI

Obiettivi

Azioni

Indicatori

- Completamento della rete dei CF in applicazione della L. n. 34/1996

- Disponibilità di profili professionali richiesti dal lavoro di équipe

- Massima integrazione del CF nell'organizzazione dipartimentale attraverso l'afferenza al Distretto e la collaborazione con i servizi sociali e socio-assistenziali ad esso afferenti

- Migliorare le competenze degli adolescenti per quanto attiene scelte consapevoli per garantire il benessere psicofisico

- Migliorare il benessere psicofisico e relazionale del singolo, della coppia e della famiglia

- Migliorare l'informazione e l'educazione alla salute per l'espressione di una sessualità rispondente ai bisogni del singolo e di una maternità e paternità responsabili

- Migliorare l'informazione e l'educazione alla salute delle donne in gravidanza e sulla gestione della stessa

- migliorare il benessere psicofisico della puerpera e del neonato

- Prevenire il ricorso all'IVG

- Riduzione dell'incidenza dei tumori femminili e della mortalità ad essi associata

- Migliorare il benessere psico-fisico nell'età post-fertile

- Migliorare le coperture vaginali

  - Adeguamento da parte della ASL delle strutture logistiche e delle attrezzature alle funzioni da compiere

- Reclutamento dei profili professionali necessari in rapporto alle risorse disponibili ed agli obiettivi definiti nei piani aziendali

- Piano di integrazione sanitario-sociale-socioassistenziale con coinvolgimento di tutti i servizi territoriali interessati e suo finanziamento

- Offerta attiva di corsi di informazione ed educazione alla salute nelle scuole

- Offerta attiva dello spazio giovani nel consultorio

- Offerta attiva di incontri con genitori ed alunni

- Presa in carico dei casi di disagio adolescenziale segnalati e/o individuati

- Su segnalazione dei servizi vaccinali attivare ricerca attiva e valutazione dei casi di grave ritardo o evasione vaccinale

- Su segnalazione delle scuole attivare ricerca attiva e valutazione dei casi di grave basso profilo o abbandono scolastico

- Offrire consulenza, in collegamento con i pronto soccorsi, in caso di lesività domestica in cui necessita un approfondimento sull'ambiente familiare

- Offrire supporti al singolo e alla famiglia per superare le difficoltà relazionali

- Garantire il collegamento con l'autorità giudiziaria per le situazioni più a rischio

- Presa in carico delle segnalazioni dell'autorità giudiziaria competente per le situazioni a rischio

- Garantire l'offerta attiva a tutte le coppie di un colloquio prematrimoniale sulla fisiologia della riproduzione, sulla procreazione responsabile, sulla salute riproduttiva, sulla responsabilità genitoriale, sulle dinamiche relazionali, sull'accertamento di condizioni di rischio per consulenza genetica e indirizzo al servizio specifico, sulla prevenzione immunitaria e non immunitaria, sulla diagnosi prenatale precoce

- Offrire colloqui informativi sulla gravidanza

- Offrire attivamente i corsi  di preparazione al parto, alla nascita, al ruolo genitoriale e all'assistenza post-parto, con particolare riferimento alla promozione dell'allattamento al seno.

- Favorire la prevenzione delle malformazioni congenite, l'assistenza alla gravidanza fisiologica e l'individuazione delle gravidanze problematiche ed a rischio.

- Adottare una cartella ostetrica ambulatoriale orientata da linee guida condivise

- Monitorare la crescita ed il benessere fetale

- Operare in stretto collegamento con i centri di diagnosi prenatale per i casi che lo richiedono

- Offrire sostegno psicologico individuale e di coppia ed alle gestanti

- Perseguire e mantenere contatti permanenti con i reparti ospedalieri in cui le donne andranno a partorire, privilegiando l'integrazione degli operatori dei CF e ospedalieri per quanto attiene il percorso nascita.

- Offrire sostegno e presa in carico sanitario, psicologico delle minorenni che affrontano la maternità senza reti familiari e parentali di appoggio o che intendono affrontare l'IVG predisponendo la relazione per il giudice tutelare

- Offerta attiva di visite domiciliari, con particolare riferimento al caso di dimissioni precoci e/o in situazioni di  rischio sociale

- offrire il colloquio;

- garantire il supporto psicologico e sociale;

- assumere la presa in carico della donna che richiede l'IVG

- offrire interventi finalizzati alla consulenza per la procreazione consapevole post IVG,  per la prevenzione del ripetuto ricorso alla IVG

- Tumore del collo dell'utero: offerta attiva del Pap-Test a tutte le donne di età compresa tra 25 e 64 anni

- Tumore della mammella: offrire consulenza ed indirizzare la donna verso i  centri di diagnosi precoce per la prevenzione del tumore della mammella e, per le donne di fascia di età tra 50 -69 anni, indirizza verso il programma di screening

- Promuovere l'aggiornamento professionale sulle problematiche del climaterio e della menopausa e sulla possibilità di trattarla.

Incentivare la consapevolezza delle donne circa la possibilità di migliorare gli stili di vita e la sessualità per la qualità della vita post-fertile

- Collaborare con i servizi responsabili dei programmi vaccinali, alla realizzazione di campagne di educazione sanitaria e campagne vaccinali.

- In collegamento con i servizi responsabili dei programmi vaccinali svolgere indagini domiciliari nei casi in cui il bambino non sia portato alla seduta vaccinale

  - Presenza di C.F. per area geografica

- Percentuale di CF con strutture adeguate

- Percentuali di CF con organici adeguati

- Percentuale di profili professionali dei ruoli laureati con rapporto a tempo pieno

- Percentuale di CF che sono inseriti in programmi strategici di integrazione

- Percentuale di CF che hanno attivato programmi di prevenzione della salute

- N. di classi coinvolte sul totale delle classi

- N. degli insegnanti coinvolti sul totale degli insegnanti

- N. di incontri con i genitori sul totale dei plessi scolastici

- N. di accessi di adolescenti nell'ambito spazio giovani del consultorio

- incremento delle conoscenze sulla fisiologia della riproduzione e sull'igiene (su base campionaria)

- N. di IVG in età minorile

- Percentuale di gravidanze in minorenni

-Percentuali di casi presi in carico (investigati ed assistiti) sul totale dei casi segnalati e/o individuati nelle varie azioni

- N. di coppie che aderiscono agli inviti individuali sul totale delle coppie che si sposano, nell'unità di tempo;

- N. coppie che partecipano ad incontri di gruppo;

n. coppie che utilizzano la consulenza genetica sul totale di coppie individuate essere a rischio

- N. accertamenti sullo stato immunitariorispetto alla rosolia

- n. vaccinazioni per rosolia sul totale delle suscettibili

- n. accertamenti sullo stato immunitariorispetto alla toxoplasmosi

- incremento di percentuale di conoscenze sulla fisiologia della riproduzione (su base campionaria) 

- riduzione del tasso di IVG e, in particolare della sua ripetitività, valutata per fascia d'età con particolare riferimento alla fascia minorile o alle situazioni di maggior disagio sociale

- n. donne che accettano il colloquio sul totale delle donne in gravidanza nell'unità di tempo;

- n. donne che partecipano al corso di preparazione alla nascita

- n. donne allattanti al seno sul totale delle donne che hanno partorito, nell'unità di tempo  (su base campionaria)

- n. donne che seguitano ad allattare al seno dopo un mese dalla nascita (su base campionaria

- Percentuale di parti con taglio cesareo

- percentuale di nati prematuri

- percentuale di nati di basso peso per l'età gestazionale

- percentuale di morti endouterine

- mortalità perinatale

Percentuale dei CF messi in rete con i servizi ospedalieri

- Percentuale di casi cui è stato offerto sostegno e presa in carico sul totale dei casi individuati e segnalati

- n. donne che accettano il colloquio sul totale delle donne che hanno partorito nell'unità di tempo

- n. donne coinvolte nel progetto aziendale di promozione dell'allattamento al seno

- n. puerpere che hanno richiesto e/o concordato la dimissione precoce e n. di controlli domiciliari.

- Tempo medio dalla nascita all'iscrizione al P.L.S.

- Percentuale di bambini vaccinati entro un mese dal termine indicato dalla schedula vaccinale per le prime dosi delle vaccinazioni obbligatorie (su base campionaria)

- conoscenze sulla fisiologia della riproduzione e sulla procreazione responsabile (su base campionaria)

- percentuale di donne che allattano esclusivamente al seno sino al momento della dimissione ospedaliera e che seguiteranno ad allattare al terzo mese e al sesto mese

- n. incidenti domestici nel 1° anno di vita; accessi al P.S. nel primo anno di vita

- ricoveri ospedalieri successivi alla dimissione precoce nel 1° mese di vita.

- percentuale di certificazioni IVG rilasciate dai consultori

- tempo di attesa tra certificazione ed intervento

- riduzione della percentuale di ripetuto ricorso all'IVG

- percentuale di donne che tornano al C.F. dopo l'IVG

- n. di donne che hanno effettuato Pap-Test sul totale delle donne appartenenti alla popolazione bersaglio;

- percentuale di ritorni di vetrini per inadeguatezza;

n. di donne indirizzate e che si sono realmente rivolte ai servizi di diagnosi precoce sul totale della corrispondente popolazione bersaglio

;

- n. di donne seguite nel percorso diagnostico terapeutico sul totale delle donne con problema;

- riduzione di incidenza del tumore del collo dell'utero

- diagnosi tempestiva e migliore prognosi delle neoplasie adeguatamente trattate con riduzione del numero dei casi avanzati per il tumore della mammella.

- Percentuale di personale che frequenta i corsi

- percentuale di donne che hanno cambiato stile di vita su base campionaria

- Livelli di conoscenza, attitudini e competenze pratiche in tema di vaccinazioni (su base campionaria)

- Percentuale di bambini investigati sul totale dei bambini segnalati in condizioni di grave ritardo vaccinale

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ALLEGATO 6

REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER LE U.U.O.O. TERRITORIALI, OSPEDALIERE, SEMIRESIDENZIALI E RESIDENZIALI DI NEUROPSICHIATRIA DELL'INFANZIA E DELL'ADOLESCENZA

Unità Territoriali di Neuropsichiatria infantile (U.O.T - N. P. I.)

In ogni ASL deve essere attivata almeno una U.O.T. - N.P.I. ogni 100.000 abitanti che afferisce ai distretti e opera in stretta connessione con le U.O. di riabilitazione territoriali. Tale U.O.T. - N.P.I. è coordinata da un medico specialista in Neuropsichiatria Infantile dirigente di 2° livello coadiuvato da adeguate competenze: medici specialisti di neuropsichiatria infantile, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età evolutiva, logopedisti, infermieri, ausiliari sociosanitari, assistenti sociali e personale dei ruoli amministrativi. L'U.O.T. - N.P.I., per quanto attiene ai progetti riabilitativi riferiti al soggetto con disabilità neuromotoria deve operare in stretta integrazione con équipe territoriale (e/o ospedaliera) di terapia riabilitativa.

Unità Operative Ospedaliere in ospedali gestiti dalle ASL

Il fabbisogno di posti letto di queste U.O. Ospedaliere di N.P.I. è identificato in 3 ogni 100.000 abitanti di età 0-7 anni nelle aree ove non esistono servizi ospedalieri di livello specialistico alto.

I posti-letto di degenza ordinaria fanno parte dell'area funzionale omogenea di pediatria, con personale infermieristico in comune. Inoltre devono essere previsti 5 posti letto di D.H. per corrispondente bacino di utenza.

Lo specialista in Neuropsichiatria infantile dirigente 2° livello, sarà affiancato dai seguenti profili professionali: specialisti in neuropsichiatria infantili di 1° livello, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età evolutiva, logopedisti, tecnici di neurofisiopatologia, assistenti sociali, infermieri e ausiliari sociosanitari (in comune con la Divisione Pediatria), in numero adeguato all'utenza prevista, nonché da personale dei ruoli amministrativi.

Nell'ambito delle aree destinate all'U.O.O. pediatrica devono essere individuati locali di degenza, di ristoro, di studio e di vita comunitaria (per terapia di gruppo, per gioco, ecc.) adeguati alle varie età, compresa quella adolescenziale. In particolare dovrà essere prevista un'area dedicata alle attività ambulatoriali specialistiche, alle indagini elettrofisiologiche e alle terapie riabilitative.

Queste ultime, per quanto riguarda la riabilitazione neuromotoria, verranno concordate con l'Unità di riabilitazione afferente all'ASL ( o al distretto)

Unità Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in Policlinici o Aziende Ospedaliere o I.R.C.C.S.

Tenuto conto dell'esigenza prioritaria del bambino-adolescente di essere avvicinato quanto più possibile alla famiglia, e perciò curato nell'U.O. Ospedaliera di N.P.I. della ASL, i posti letto per degenza ordinaria dovranno essere molto limitati a questo livello, in numero in genere pari a 10 posti letto per degenza ordinaria + 10 posti letto per D.H. per milione di abitante.

Lo specialista in Neuropsichiatria infantile dirigente di 2° livello, verrà affiancato dai seguenti profili professionali: specialisti in Neuropsichiatria Infantile dirigenti di 1° livello, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età evolutiva, logopedisti, tecnici di neurofisiologia, infermieri professionali, ausiliari sociosanitari, assistenti sociali, e personale dei ruoli amministrativi.

Strutture semiresidenziali, residenziali.

Per quanto riguarda le esigenze di residenzialità afferenti alle funzioni e compiti della neuropsichiatria dell'infanzia, esse possono essere assolte dalle strutture residenziali e semiresidenziali ricomprese nei circuiti assistenziali della cura e della riabilitazione. In tale ambito sono realizzabili anche attività di comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale.

La comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale attua piani terapeutici per gravi disturbi psichiatrici in preadolescenza e adolescenza in soggetti che necessitano di ospitalità diurna o a ciclo continuo per periodi di temporaneo soggiorno extradomiciliare, anche in coerenza con il Progetto Obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000" che, negli interventi da compiere, per quanto riguarda l'età evolutiva, prevede espressamente "comunità diurne e residenziali per adolescenti il cui contesto psicologico ed educativo garantisce trattamenti prolungati" e ne definisce l'organizzazione.

La comunità opera in continua e stretto collegamento con la rete dei servizi del distretto.

Il fabbisogno di queste strutture è tendenzialmente pari per le semiresidenziali a 1 ogni 500.000 abitanti e per le residenziali 1 ogni 1.500.000 abitanti per le aree metropolitane o ad alta densità di popolazione. Per le altre realtà territoriali si demanda alla programmazione regionale, tenuto conto dei programmi di integrazione tra ambito sociosanitario e socio-assistenziale localmente adottati e dell'eventuale opportunità di aggregazione di strutture semiresidenziali e residenziali anche al fine del contenimento dei costi.

Ogni comunità non dovrebbe ospitare, tendenzialmente, più di 10 ragazzi di età compresa tra i 10 e i 18 anni. Per le comunità residenziali a ciclo continuo, diurno e notturno, deve essere praticata una differenziazione, all'interno della struttura, in rapporto al sesso e all'età: ragazzi da 10-14 anni e di 15-18.

Il personale utilizzato per queste strutture, sede per sede, potrà appartenere ai ruoli laureati del Distretto o ad altra area funzionale omogenea; dovranno inoltre essere presi in considerazione i seguenti profili professionali aggiuntivi: educatori, animatori, assistenti sanitarie, assistenti sociali.

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ALLEGATO 7

REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER I CONSULTORI

La Legge n. 34/96 prevede un consultorio familiare ogni 20.000 abitanti. Sarebbe opportuno distingyere tra zone rurali e semiurbane (1 ogni 10.000 abitanti) e zone metropolitane (1 ogni 20.000 - 25.000 abitanti).

Per lo svolgimento delle sue funzioni il consultorio si avvale, di norma, delle seguenti figure professionali:

- ginecologo, pediatra, psicologo, dei quali si può prevedere un impiego corrispondente al carico di lavoro determinato dalle strategie di interventi di prevenzione e dalle attività svolta per l'utenza spontanea;

- ostetrica, assistente sociale, assistente sanitario, infermiere pediatrico (vigilatrice d'infanzia), infermiere (infermiere professionale);

- Devono essere previste, in qualità di consulenti, altre figure professionali quali il sociologo, il legale, il mediatore linguistico-culturale, il neuropsichiatra infantile, l'andrologo e il genetista presenti nella ASL a disposizione dei singoli consultori.

Se a livello di distretto (o per un insieme di distretti) si prevede, come è auspicabile, la presenza di servizi specialistici ambulatoriali ginecologici, pediatrici, di psicologia clinica e di psicoterapia, gli stessi operatori consultoriali potrebbero essere impegnati anche in detti servizi, per il completamento dell'orario, al fine di una migliore continuità assistenziale.

Nella rete degli ambulatori ginecologici afferenti all'organizzazione dipartimentale Aziendale, sia a livello distrettuale, sia a livello ospedaliero, dovrebbero essere previsti il servizio di colposcopia e di ecografia, disponibili alle segnalazioni provenienti dal consultorio.

Il Consultorio Familiare deve essere facilmente raggiungibile e possibilmente in sede limitrofa ai servizi sanitari e socio-assistenziali del distretto, preferibilmente a piano terra e senza barriere architettoniche, in ambienti accoglienti, nel rispetto della normativa per l'edilizia sanitaria e delle diverse esigenze della popolazione di ogni età maschile e femminile, in particolare dei bambini e degli adolescenti.

Considerate le varie afferenze e le tipologie di intervento il Distretto dovrà predisporre dei set di attrezzature adeguati per le attività specifiche e generali del consultorio e dovrà identificare, ai fini della rendicontazione correlata all'attribuzione del budget di finanziamento, il centro di costo competente.

SIPSOT

SOCIETA' ITALIANA DI PSICOLOGIA DEI SERVIZI OSPEDALIERI E TERRITORIALI

Codice Fiscale: 91016430448

sede: Via Vettore, 6 - 63013 Grottammare (AP)

Tel e fax: 0735/633621

DECRETO MINISTERIALE 24 APRILE 2000

Adozione del progetto obiettivo materno-infantile relativo al "Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000"

Gazzetta Ufficiale, Supplemento ordinario alla "Gazzetta Ufficiale" n. 131 del 7 giugno 2000 - Serie generale

(estratto)

Sommario

Decreto Ministeriale 24 aprile 2000 - Adozione del progetto obiettivo materno infantile relativo al "Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000"

Allegato: Progetto obiettivo materno infantile (Piano sanitario nazionale 1998 - 2000)

Allegato 1. Requisiti e standard di fabbisogno assistenziale indicativi per le unità operative di ostetricia e di neonatologia ospedaliere (U.O. autonome e aggregate alla U.O. di pediatria)

Allegato 2. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per il trasporto materno e neonatale

Allegato 3. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.O.O. pediatriche

Allegato 4. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.O.O. pediatriche di altissima specializzazione (malattie croniche e disabilitanti) 

Allegato 5. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per l'urgenza e l'emergenza pediatrica di III livello

Allegato 6. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.U. O.O. terrioriali, ospedaliere, semiresidenziali e residenziali di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza

Allegato 7. Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per i consultori familiari

Decreto 24 aprile 2000

Adozione del progetto obiettivo materno-infantile relativo al "Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000"

IL MINISTRO DELLA SANITA'

DI CONCERTO CON

IL MINISTRO DEL TESORO, DEL BILANCIO

E DELLA PROGRAMMAZIONE ECONOMICA

E

IL MINISTRO PER LA SOLIDARIETA' SOCIALE

Visto il decreto del Presidente della Repubblica 23 luglio 1998, recante "Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000", con particolare riguardo al relativo Obiettivo IV, laddove è prevista l'articolazione degli obiettivi in uno specifico progetto obiettivo materno-infantile, in cui sviluppare anche un Piano di azioni dirette alla tutela della salute della donna, in tutte le fasi della vita e negli ambienti di vita;

Visto il parere espresso dal Consiglio Superiore di Sanità nella seduta del 26 maggio 1999;

Visto l'art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante il riordino della disciplina in materia sanitaria, come sostituito dall'art. 1 del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, recante "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale", con particolare riguardo al relativo comma 11, sulla procedura di adozione dei progetti obiettivo previsti dal Piano sanitario nazionale;

Visto l'art. 9 del decreto legislativo 27 agosto 1997, n. 281, concernente in particolare le funzioni della Conferenza Stato-città ed autonomie locali unificata, per le materie ed i compiti di interesse comune, con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano;

Preso atto dell'intesa raggiunta nell'ambito della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, unificata con la Conferenza Stato-città ed autonomie locali, nella seduta del 16 marzo 2000;

Decreta:

Art. 1

E' adottato il progetto obiettivo materno-infantile, relativo al Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000, nel testo di cui all'intesa tra Stato e Conferenza unificata, allegato come parte integrante del presente decreto.

Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana

Roma 24 aprile 2000

Il Ministro della sanità

BINDI

Il Ministro del tesoro, del bilancio

e della programmazione economica

AMATO

Il Ministro per la solidarietà sociale

TURCO

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Omissis

8. ASSISTENZA NEUROPSICHIATRICA IN ETA' EVOLUTIVA

La prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle patologie neurologiche e psichiatriche nell'età evolutiva (infanzia e adolescenza) rivestono un ruolo importante nella tutela della salute della popolazione. Infatti le patologie

neuropsichiatriche dell'adulto fondano molto spesso le loro basi nell'età evolutiva. La grande varietà delle situazioni cliniche e dei bisogni di salute dei pazienti neurologici e psichiatrici di quest'età comportano un ulteriore sforzo degli operatori sanitari e non sanitari a tutti i livelli, al fine di superare le barriere residue, culturali e professionali tradizionali che ancora siano presenti. Infatti, molto di più che in altre aree di intervento (di prevenzione, di diagnosi, di cura, di riabilitazione), è indispensabile un approccio multidisciplinare fortemente centrato sugli specifici bisogni del minorenne      nello spirito di una più fattiva integrazione professionale.

Obiettivi generali sono: prevenzione, diagnosi precoce, cura e riabilitazione dei disturbi neurologici (epilessie, paralisi cerebrali infantili, malattie neuro-muscolari, malattie neuro-metaboliche, cefalee, etc.), psichiatrici (autismo, psicosi, anoressia mentale, disturbi d'ansia, stati depressivi, conseguenze di abusi e maltrattamenti, disturbi del comportamento, eccetera), neuropsicologici (ritardo mentale, disturbi dell'apprendimento, disturbi del linguaggio, eccetera) dell'età evolutiva.

La forte tendenza alla deospedalizzazione, all'integrazione tra varie  competenze (consultorio familiare, pediatria, neuropsichiatria infantile, fisiatria, ortopedia, eccetera) e all'umanizzazione sottintende la necessità di         un'organizzazione articolata su diversi livelli, coinvolgendo sul territorio il dipartimento di prevenzione e il distretto, e prevedendo per l'ambito ospedaliero due livelli.

Nell'ambito della programmazione regionale, dovranno essere individuati modelli organizzativi per l'assistenza ai minori affetti da patologie neurologiche e psichiatriche, tenendo anche conto delle formule organizzative già adottate nel tempo dalle Regioni, nonché assicurando l'integrazione degli interventi e il collegamento funzionale tra tutte le Uo coinvolte nella  continuità terapeutica nelle fasi di passaggio all'età adulta.

La prevenzione di forme di patologia neuropsichiatrica che si manifestano nell'età evolutiva riconosce nell'attività di promozione della salute svolta dai servizi di I livello (Cf, Pls, Dsb) un momento fondamentale, tenendo anche conto del ruolo che questi servizi hanno nel riconoscimento precoce delle forme stesse o delle situazioni di rischio verso le quali svolge le funzioni di presa in carico e di eventuale indirizzo verso le Uo di diagnosi e cura.

L'intervento nel settore delle patologie di prevalente competenza neuropsichiatrica nell'infanzia e adolescenza deve essere unitario e coordinato, con una presa in carico globale del paziente e molto spesso anche della sua famiglia. Dal punto di  vista organizzativo è necessario garantire una cooperazione di diverse professionalità (psicologi clini dell'età evolutiva, terapisti della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva, logopedisti, educatori specializzati, assistenti sociali, eccetera), coordinata dallo specialista di neuropsichiatria infantile in collaborazione con i servizi di fisiatria per quanto riguarda la    riabilitazione neuromotoria.

A sua volta tale équipe deve poter operare in stretta vicinanza con le strutture e gli operatori dell'area pediatrica e la rete dei servizi socio-assistenziali ed educativi.

Obiettivo generale dev'essere quello di ridurre quanto più possibile l'handicap, cioè la risultante del percorso iagnosi-cura-riabilitazione della disabilità.

Particolare impegno deve essere rivolto, da parte dei servizi di I livello, alle strategie di prevenzione attraverso l'individuazione dei fattori di rischio prevalenti a livello distrettuale e sovradistrettuale e alla valorizzazione dei fattori di protezione per la salute mentale dei soggetti in età evolutiva.

Tale popolazione clinica socialmente importante, potrebbe presentare problemi più o meno rilevanti in età adulta, anche in relazione al livello di cure di cui avrà potuto usufruire nel corso dell'età evolutiva.

Emerge l'esigenza che a livello distrettuale o sovradistrettuale si tenga conto dell'evidenza epidemiologica del territorio di interesse, per ponderare esigenze di risorse di personale e di attrezzature, rispettando l'esigenza di realizzare la massima integrazione tra le competenze neurologiche, neuropsicologiche e psichiatriche e le altre competenze di specializzazioni   specifiche per questa fascia d'età: psicologi clinici dell'età evolutiva, fisiatri e terapisti dell'età evolutiva, assistenti sociali ed educatori specializzati su specifiche emergenze.

Tale integrazione è ancor più necessaria tenuto conto del fatto che tali patologie si associano spesso ad altre condizioni di disabilità e tenuto conto della necessità di una presa in carico globale del soggetto al fine della sua piena integrazione nella famiglia, nella scuola e nella società. E' necessaria, pertanto, una stretta collaborazione operativa con i servizi socio-sanitari e socio-assistenziali.

Infatti, le condizioni di disabilità insorte in età pediatrica, a seconda della qualità degli interventi, potranno risultare in condizioni di non autonomia in una percentuale che, per alcune di esse può variare dal 25 al 50 per cento. Questa popolazione da sempre, ha rappresentato una fonte rilevante per l'istituzionalizzazione che la programmazione sanitaria nazionale si propone invece di contenere e ridurre nel breve-medio termine.

In questo ambito è necessario ridurre la frammentazione degli interventi attraverso la massima integrazione con i servizi neuro-riabilitativi con lo scopo di promuovere la piena integrazione nella famiglia, nella scuola e nella società, operando in stretta collaborazione con i servizi socio-sanitari e socio-assistenziali.

L'assistenza neuropsichiatrica nell'infanzia e nell'adolescenza deve articolarsi seguendo anche le indicazioni contenute nel Progetto obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000" e in armonia con le "Linee guida del ministro della Sanità per le attività di riabilitazione" (provvedimento 7maggio 1998) specificatamente per quanto attiene all'età evolutiva.

Per assolvere al compiti e alle funzioni nell'ambito della neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza afferiscono alle seguenti U.U.O.O.:

1. Unità 'operative territoriali di neuropsichiatria infantile (U.O.T.-N.P.I.).

2. Unità operative ospedaliere di neuropsichiatria infantile (U.O.O.-N.P.I.).

              2a. Unità operative ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle A.S.L..

              2b. Unità Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inserite in policlinici o Aziende Ospedaliere o lRCCS.

3. Strutture semiresidenziali e residenziali

8.1 Unità operative territoriali dl neuropsichiatria Infantile (U.O.T.-N.P.I.)

Area di attività:

- diagnosi, cura e riabilitazione di patologie diagnosticabili senza particolari accertamenti strumentali che richiedano ricovero;

- controllo e trattamento di patologie già diagnosticate presso centri più attrezzati;

Compiti di queste Uot-Npi sono:

A) garantire prestazioni specialistiche neurologiche e psichiatriche in ambito ambulatoriale a livello distrettuale, secondo progetti operativi che soddisfino i bisogni di salute risultanti dall'osservazione epidemiologica locale, con specifica        attenzione alle diverse fasce d'età;

B) prendere in carico precocemente il bambino con disabilità neuromotorie, psichiche e problematiche familiari e collaborare con le competenze specialistiche fisiatriche e riabilitative;

C) prendere in carico l'adolescente affetto da patologia psichica;

D) collaborare con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e l'integrazione dei disabili nelle scuole di ogni ordine e grado (legge 104/92 e Dpr 24 febbraio 1994);

E)'collaborare con gli enti locali e istituzioni nazionali per l'inserimento lavorativo e sociale dei soggetti in situazioni di handicap in età post-scolare;

F) collaborare con gli enti preposti all'amministrazione della giustizia (Tribunale dei minori, giudice tutelare, eccetera) al fine di tutelare i minori abusati, deprivati, sottoposti a provvedi-menti giudiziari, ecc. e inoltre collaborazione con le stesse  istituzioni nell'ambito delle attività di affido familiare e per le adozioni;

G) programmare e attuare percorsi abilitativi e riabilitativi neuro-psicomotori, del linguaggio e della comunicazione, in collaborazione con personale tecnico specificamente formato dell'area riabilitativa. L'intervento riabilitativo in età        evolutiva presenta alcune specificità in quanto è rivolto a pazienti che hanno subito danno precoce del sistema nervoso, con deficit spesso misti (neuromotorio, cognitivo, della comunicazione, affettivo-relazionale, sensoriale), il cui trattamento  abilitativo richiede un'efficace integrazione delle varie competenze;

H) attivare il monitoraggio e la rilevazione epidemiologica (in stretta collaborazione con il Dsb e il Di,);

I) collaborare con la famiglia del disabile attraverso la più completa e continua informazione sugli eventi sanitari e sociali coinvolgenti il minorenne, sulle possibilità di recupero e sulla scelta degli interventi e dei percorsi che ne garantiscono      l'inserimento nella scuola e nella società.

In ogni Asl deve essere attivata almeno una Uot-Npi ogni 100.000 abitanti che  afferisce al Dsb e opera in stretta connessione con le Uo di riabilitazione territoriali. Tale Uot-Npì è coordinata da un medico specialista in neuropsichiatria infantile dirigente di 2° livello coadiuvato da adeguate competenze: medici specialisti in neuropsichiatria infantile, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età lutiva, logopedisti, infermieri, ausiliari socio-sanitari, assistenti sociali e personale dei ruoli amministrativi. L'Uot-Npi, per  quanto attiene al progetti riabilitativi riferiti al soggetto con disabilità neuromotoria deve operare in stretta integrazione con l'Equipe territoriale (do ospedaliera) di terapia riabilitativa.

8.2 Unità Operative Ospedaliere di Neuropsichiatria Infantile (U.O.O. - N.P.I.)

Le U.O.O. devono essere consentire indagini diagnostiche e terapie per i casi più complessi, e la degenza ove indispensabile.

L'orientamento generale per l'età evolutiva, e soprattutto in N.P.I., deve essere quello di ridurre al minimo indispensabile la degenza ordinaria, ampliando al massimo l'attività in D.H., oltre a quella ambulatoriale. Questo allo scopo di ridurre il trauma psicologico dell'ospedalizzazione e favorire il più possibile la continuità della vita familiare-scolare-sociale del bambino o adolescente, anche attraverso progetti che riducano l'istituzionalizzazione di fatto connessa alle lungodegenze.

La degenza ordinaria sarà pertanto utilizzata soltanto per patologie neurologiche o psichiatriche che richiedano assistenza continua: stati di male epilettico o crisi subentranti, monitoraggio video E.E.G. 24 -ore, encefaliti, mieliti, poliradicoloneuriti acute e, nell'ambito psichiatrico, psicosi acute, stati di eccitamento, stati depressivi gravi (tutti questi in reparti che permettano la sorveglianza continua), anoressie gravi, ecc.

La gran parte dei casi potranno essere diagnosticati e trattati in regime di D.H.. L'attività di D.H. diviene quindi il fulcro dei reparti ospedalieri di N.P.I., che devono essere adeguatamente predisposti per attuarla, la linea generale e da ritenere che la gestione in D.H. di un paziente, per la concentrazione delle indagini in breve periodiodo di tempo, comporti un rilevante carico di lavoro, del quale si dovrà tener debito conto nella definizione dei costi relativi.

Durante la degenza deve essere garantita la massima opportunità di mantenere, compatibilmente con la diagnosi, rapporti di continuità con la famiglia, con la scuola, con i pari, ecc. al fine di non comprometterne il livello di integrazione sociale acquisito.

Alla programmazione delle sedi e dei letti di degenza a ciclo continuo diurno e notturno deve essere affiancato un monitoraggio delle diagnosi e della durata della degenza al fine di valutare l'appropriatezza dei ricoveri e stimolare la collaborazione con le altre realtà assistenziali territoriali.

a) Unità Operative Ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle ASL

Svolgono attività di degenza ordinaria e di D.H. per patologie che richiedono osservazione prolungata e/o diagnostica strumentale di medio livello (E.E.G., E.M.G., potenziali evocati, T.A.C., es. liquor, dosaggio farmaci, test di screening per aminoacidopatie), oppure terapie effettuabili solo in D.H. o degenza, oppure riabilitazione intensiva.

Inoltre attività ambulatoriale diagnostico-terapeutico-riabilitativa in settori assimilabili a quelli dell'Unità Operativa Autonoma.

b) Unità Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in Policlinici o Aziende Ospedaliere o IRCCS

Svolgono attività di degenza ordinaria  e di D.H. per patologie che richiedono osservazione prolungata e/o diagnostica strumentale di alto livello (E.E:G., veglia-sonno e dinamico, elettromiografia (E.M.G.), velocità di conduzione del nervo (V.C.N.), potenziali evocati, T.A.C., R.M., esami liquorali anche immunologici, dosaggio farmaci, analisi per tutte le malattie neurometaboliche, biologia molecolare), oppure terapie effettuabili solo in D.H. o degenza (incluse patologie psichiatriche acute con necessità di contenimento) oppure riabilitazione intensiva.

Per quest'ultima deve essere disponibile un'Unità per la riabilitazione delle gravi disabilità espressamente dedicata ai problemi rieducativi dei soggetti in età evolutiva, eventualmente articolata in sub unità, secondo quanto previsto dalle Linee guida per le attività di riabilitazione, dotata di specifiche competenze professionali.

Svolgono, inoltre, attività ambulatoriale diagnostico-terapeutico-riabilitativa in settori assimilabili a quelli dell'Unità Operativa Autonoma.

Deve essere inoltre prevista la possibilità di ricovero in regime di sorveglianza continua per alcune patologie psichiatriche acute in adolescenza, quali stati di eccitamento, psicosi, depressioni gravi col rischio di suicidio, dotati di personale infermieristico opportunamente qualificato.

Le strutture dovranno essere quantitativamente e qualitativamente adeguate alle esigenze di ricovero di pazienti gravi compresi quelli che necessitano di sorveglianza ed assistenza continua.

Le attrezzature presenti nell'Ente di appartenenza (o comunque disponibili in modo continuativo) dovranno rispondere ai requisiti specifici previsti per il III livello di assistenza.

8.3  Strutture semiresidenziali e residenziali

Per quanto riguarda le esigenze di residenzialità e semiresidenzialità afferenti alle funzioni e compiti della neuropsichiatria dell'infanzia, esse possono essere assolte dalle strutture residenziali e semiresidenziali ricomprese nei circuiti assistenziali della cura e della riabilitazione

8.4 Riabilitazione in età evolutiva

In tema di riabilitazione, la tendenza alla deospedalizzazione, alla integrazione tra le varie competenze (neuropsichiatriche infantili, pediatriche, fisiatriche, ortopediche, ecc.) ed alla umanizzazione comporta una organizzazione articolata, con coinvolgimento prevalente del D.P. e del Distretto in collaborazione con le U.O.O. per le fasi più acute del quadro clinico che comporta disabilità.

In particolare, per quanto attiene la riabilitazione neuromotoria, sede per sede, a seconda dell'entità dell'utenza bisognosa di terapie riabilitative, della tipologia della domanda e del livello professionale dell'offerta, la Regione autorizza e accredita U.O. di riabilitazione territoriali e ospedaliere, che operano con forte integrazione con la neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza sia a livello di Distretto che di Ospedale.

Si fa specifico riferimento alla "Linea guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione" sancite dall'accordo Governo,Regioni e Province autonome (Provvedimento del 7.5.1998, ai sensi degli artt. 2 e 4 del D.L.vo n. 281 del 21.08.1998 - G.U. n. 124 del 30.5.1998) che adottano quale modello di riferimento il percorso integrato sociosanitario che implica l'intima connessione dei programmi di intervento sanitario miranti a sviluppare  tutte le risorse potenziali dell'individuo disabile con interventi sociali finalizzati a rendere disponibile le risorse e le potenzialità ambientali a suo favore, al fine dell'inserimento e dell'integrazione nel contesto sociale (famiglia, scuola, ambiente di lavoro), oppure, in casi di particolare gravità o di assenza di autosufficienza, dell'attivazione di progetti di "tutela a vita", tagliati a misura dei bisogni dell'individuo.

1. Riabilitazione neuromotoria

Vi è l'esigenza che nell'ambito del Distretto vi sia una integrazione tra l'U.O. di N.P.I. e l'Unità di Riabilitazione, al fine di orientare gli interventi sulla base delle competenze necessarie per una visione globaleintegrata dei bisogni degli assistiti.

La U.O. di N.P.I. collabora con le altre professionalità (pediatria, fisiatria, ortopedia,ecc.) coinvolte nel trattamento delle disabilità neuromotorie e, a seconda della fase clinica e dei problemi prevalenti, tale collaborazione si realizza in differenti contesti:

- presso le U.O. di Patologia Neonatale, le U.O. di pediatria e le U.O. di N.P.I. nelle fasi acute;

- presso le U.O. per le Disabilità Gravi in età previste dalle Linee Guida per la riabilitazione;

- presso i presidi ambulatoriali di riabilitazione, nonché presso i presidi riabilitativi a ciclo diurno ed i centri socio-riabilitativi indicati dalle linee guida per la riabilitazione.

In particolare, per le attività ambulatoriali previste dall'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile a livello di Distretto, dovrà essere realizzato un modello operativo di équipe (Nucleo operativo integrato) che assicuri una presa in carico globale, integrata e continuativa dell'utente.

Alle Regioni è demandato il compito di definire e di realizzare il modello organizzativo dell'équipe multiprofessionale per la riabilitazione.

2. Riabilitazione psicomotoria, neurocognitiva e psichiatrico-sociale

Nell'ambito delle patologie cognitive, dell'apprendimento e del linguaggio, il percorso riabilitativo si attua in stretto collegamento con le attività di diagnosi e richiede un''ntegrazione delle unità ospedaliere e territoriali, e la cooperazione di più professionalità (psicologi, psicologi dell'età evolutiva, terapisti della neuro- e psicomotricità dell'età evolutiva, logopedisti, educatori professionali, e tecnici della riabilitazione psichiatrica e psicosociale).

Una particolare attenzione con una organizzazione di nuclei operativi specificamente competenti, va data alla riabilitazione delle patologie autistiche e di quelle psichiatriche in genere, per le quali può essere preminente l'intervento rivolto al reinserimento sociale.

L'integrazione sociale del soggetto disabile deve essere perseguita sin dalle prime fasi della presa in carico, privilegiando tutti gli interventi che permettono la crescita del bambino nel suo contesto ambientale, poiché risulta sempre molto problematico un reinserimento dopo che si sia realizzato un distacco.

Non vanno inoltri misconosciuti i limiti di un approccio eccessivamente sanitario al problema di questa disabilità, considerati i limiti tuttora evidenti della possibilità terapeutiche per molte patologie ed il ruolo importante del contesto nella positiva integrazione del soggetto disabile.

3. Assistenza residenziale e semiresidenziale

Le esigenze  di assistenza residenziale e semiresidenziale sono assolte dalle strutture a ciò deputate dalle citate linee-guida nazionali sulla riabilitazione (G.U. n. 124 del 30.05.98).

Nell'ambito di tale strutture potranno essere funzionalmente garantite anche le funzioni di "comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale". La comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale attua piani terapeutici per gravi disturbi psichiatrici in preadolescenza e adolescenza in soggetti che necessitano di ospitalità diurna a ciclo continuo per periodi di temporaneo soggiorno extradomiciliare, anche in coerenza con il Progetto Obiettivo "Tutela della salute Mentale 1998-2000" che, negli interventi da compiere, per quanto riguarda l'età evolutiva, prevede espressamente "comunità diurne e residenziali per adolescenti il cui contesto psicologico ed educativo garantisce trattamenti prolungati " e ne definisce l'organizzazione.

La comunità opera in continuità e in stretto collegamento con la rete dei servizi del Distretto.

AZIONI

* Collaborare con le strutture distrettuali, con il D.P., e con le strutture ospedaliere nel ridurre la prevalenza delle situazioni perinatali ad elevato rischio attraverso i progetti regionali o dipartimentali di tutela della salute della gestante, di diagnostica prenatale e di terapia fetale, di assistenza al parto, di regionalizzazione delle gravidanze a rischio, ecc,

* Promuovere la diagnosi precoce di tali disabilità perinatali al momento della nascita o del ricovero per patologia neurtìologica infantile, neuromuscolare, neurosensoriale oppure al momento dei controlli di salute affidati al pediatra di libera scelta o al consultorio familiare nel rispetto dei protocolli coinvolgenti tutte le competenze afferenti all'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile.

* Promuovere la diffusione delle conoscenze sulla offerta di servizi e di opportunità sul versante sanitario e su quello socio-assistenziale, in stretta collaborazione con il P.L.S. e con il P.C., nonché con l'integrazione tra le varie strutture coinvolte e con la collaborazione con le associazioni, il volontariato,ecc.

* Verificare, potenziare ed aggiornare le risorse umane e strumentali a disposizione dei disabili, evitando ogni forma di parcellizzazione e frammentazione dei centri di riferimento, e potenziando i supporti a livello domiciliare.

* Attivare politiche di integrazione funzionale che facilitino la collaborazione tra aree di intervento diverse: sanità, sociale, assistenziale, scuola, ecc. e che coinvolgono le funzioni del D.P. riguardanti la protezione e la prevenzione del soggetto in età evolutiva ed il passaggio all'età adulta.

Si riportano in Allegato 6 i requisiti e gli standard di fabbisogno indicativi per le U.U.O.O. territoriali, ospedaliere, semiresidenziali e residenziali di neuropsichitria dell'infanzia e dell'adolescenza che possono essere prese come riferimento nelle attività di programmazione regionale.

ASSISTENZA NEUROPSICHIATRICA IN ETA' EVOLUTIVA

OBIETTIVI

AZIONI

INDICATORI

- Integrazione degli interventi a favore dell'infanzia-adolescenza con problemi neuropsichiatrici

- Massima tendenza alla deistituzionalizzazione alla deospedalizzazione

-  Individuazione delle aree di ricovero dedicate ai soggetti con problemi di competenza N.P.I.

- Promuovere le opportune iniziative (gruppo di lavoro sull'adolescente) che faciliti il passaggio del soggetto con problemi di neuropsichiatria dall'età adolescenziale a quella adulta  - Protocolli attinenti percorsi diagnostico  terapeutici- riabilitativi con approccio multidisciplinare 

- Attivare protocolli per il raccordo tra le attività di N.P.I. territoriali e ospedaliere

- Rispetto dei requisiti delle strutture dedicate ai soggetti con i problemi di competenza N.P.I.

- Partecipare a percorsi di supporto attivo all'adolescente con disagio familiare e/o scolastico.

- Partecipare a programmi rivolti ai minori in stato di deprivazione affettiva, di abbandono, di disagio scolastico, abusati, sottoposti a provvedimenti giudiziari, ecc. anche ai fini dell'inserimento attivo in società

  - N. protocolli attivati

- Numero e tipologia di protocolli attivati per il raccordo tra le attività di N.P.I. territoriali e ospedaliere 

- Giornate medie di degenza nei pazienti con diagnosi afferente ai D.R:G. di N.P.I.

- Percentuali assistiti per aree patologiche e per fasce di età

- Percentuale di percorsi attivati

- Percentuali di programmi attivati

RIABILITAZIONE IN ETA' EVOLUTIVA

OBIETTIVI

AZIONI

INDICATORI

- Integrazione tra programmi e azioni di intervento sanitario e sociale multidisciplinare

- Diagnosi precoce e approccio riabilitativo globale multidisciplinare fin dalla nascita o dalla comparsa della patologia disabilitante;

- Passare dalla valutazione della disabilità-invalidità alla valorizzazione della abilità-capacità personale al fine dell'integrazione scolastica e lavorativa - Programmazione regionale per l'integrazione operativa tra U.O. ospedaliere e territoriali di N.P.I. ed U.O. di fisiatri (rete dei nuclei operativi integrati)

_ Attivare politiche regionali e locali di integrazione tra sanità, sociale, assistenziale, scuola, lavoro, con riferimento all'integrazione scolastica e lavorativa

- Attivazione del registro regionale delle disabilità con riferimento alla valutazione funzionale dei soggetti disabili - Percentuale di Nuclei Operativi Integrati tra U.O. di N.P.I. ed i Servizi di fisiatria costituiti

- Percentuale di utenti per i quali è stata realizzato un intervento di équipe sia in fase diagnostica che in fase riabilitativa

-Percentuale di Protocolli operativi suddivisi per patologie e fasce d'età attivati

9. SALUTE DEGLI ADOLESCENTI

La promozione della salute e l'assistenza nell'età adolescenziale deve essere potenziata al fine di garantire uno stato di maggiore benessere a questa fascia di cittadini, che ponga anche le basi di una migliore qualità della vita adulta futura. Questa esigenza non trova oggi adeguata risposta a causa di carenze istituzionali e della frammentarietà degli interventi di salute per gli adolescenti.

L'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile deve prioritamente sviluppare strategie di intenti appropriate, favorire l'integrazione tra i servizi coinvolti, predisporre strumenti di monitoraggio, operando in modo integrato a differenti livelli, sia per la prevenzione, sia per i trattamenti.

I  LIVELLO: valutazione dello sviluppo adolescenziale, prevenzione e centri di prima consultazione

Questo livello coinvolge molteplici ambiti e profili professionali che devono operare in équipe (pediatra di libera scelta, medico di medicina legale, pediatra di comunità, psicologo, neuropsichiatra infantile, ginecologo, assistente sociale, ecc.)

Gli interventi devono essere coordinati a livello distrettuale con coinvolgimento dei C.F., degli ambulatori specialistici, dei servizi sociali, ecc. I.C.F. possono essere il punto di riferimento attorno al quale organizzare la rete di risorse.

Molta attenzione deve essere riservata a questo livello all'educazione alla salute e all'analisi delle condizioni socio-familiari o ambientali predisponenti alla devianza o al disagio. A tal riguardo sono da definire, sede per sede, programmi di intervento concordati tra Sanità, Pubblica Istruzione, Grazia e Giustizia, Affari Sociali, ecc.

I.C.F., in rete aziendale, hanno compiti di individuazione di situazioni di difficoltà, di primo accoglimento della domanda di aiuto, di counselling, di trattamento breve su situazioni emergenti a patologia sfumata, e di coordinamento.

Presso i C.F. viene attivato un punto di ascolto e di raccolta, anche telefonico, delle richieste di chiarificazione, di consultazione e di supervisione alle situazioni difficili che possono essere rilevate nei diversi luoghi di convivenza coinvolgenti problemi adolescenziali: la famiglia, la scuola, i luoghi di aggregazione, ecc.

I.C.F. devono essere messi in rete all'interno dell'Azienda, con i vari servizi specialistici e, all'esterno con tutti i potenziali invianti (famiglie, sanità, scuola, giustizia, associazionismo, mondo del lavoro).

II LIVELLO : trattamenti a ciclo diurno-notturno o in regime di ricovero.

E' collocabile a livello di strutture per l'ospitalità diurna e notturna e a livello ospedaliero. In quest'ultimo caso il servizio ospedaliero è identificabile con l'U.O. pediatrica, integrata dall'U.O. ospedaliera di neuro psichiatria infantile, ove prevista, e comunque collegata funzionalmente con l'U.O. di neuropsichiatria infantile del distretto.

Le funzioni di coordinamento devono essere affidate, per quanto attiene alle problematiche generali pediatriche (inerenti la fisiopatologia dello sviluppo, endocrinologiche, sessuali ed internistiche) ad un pediatra con competenze in adolescentologia, anche integrato nell'équipe della U.O.O. di pediatria; per quanto riguarda i disturbi psicoemotivi ed i disturbi del comportamento, ad un neuropsichiatra infantile. Nell'ambito della programmazione regionale devono essere date norme di indirizzo per le emergenze-urgenze psichiatriche(vd. U.O. di N.P.I.) nonché per l'identificazione delle strutture di II livello. E' determinante una stretta collaborazione con tutte le competenze che si rendessero necessarie e disponibili ed in particolare con il ginecologo, lo psicologo, l'assistente sociale e l'assistente sanitario.

Dev'essere prevista, sempre a livello di organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile, una attività di psicoterapia per adolescenti, da collocare in un sub-U.O. progettata e gestita in modo peculiare in funzione dei bisogni specifici di questa fascia di popolazione.

Particolare attenzione deve essere rivolta ai disturbi delle condotte alimentari.

La presenza sul territorio di varie strutture che ospitano minori con problematiche molto complesse suggerisce di offrire loro presidi di supervisione e consulenza sistematici, con particolare riferimento all'esigenza prioritaria di fare afferire il minore a strutture dedicate sia sotto il profilo logistico sia per competenze professionali specialistiche, tenendo in particolare conto i problemi delle emergenze-urgenze psichiatriche, nel contesto dei rapporti con i servizi di salute mentale soprattutto ai fini della continuità terapeutica nelle fasi di passaggio all'età adulta.

L'azienda nella predisposizione della carta dei servizi deve dare adeguata visibilità all'accesso telefonico, con particolare riferimento per le chiamate di urgenza-emergenza psichiatrica in età adolescenziale.

SALUTE DEGLI ADOLESCENTI

OBIETTIVI

AZIONI

INDICATORI

- Monitoraggio dello sviluppo e del disagio adolescenziale in aderenza al Piano d'Azione del Governo italiano per l'infanzia e l'adolescenza

  - Attivare a livello di C.F. punti di ascolto alle domande di aiuto e di consulenza per giovani

- Attivare contatti tra scuola C.F., attività di volontariato, mondo del lavoro, famiglie per riconoscere e risolvere il disagio scolastico, sociale, familiare, ecc.

- Integrazione tra P.L.S., P.C., C.F. e strutture specialistiche territoriali e ospedaliere per il trattamento dei disturbi adolescenziali

- Promuovere programmi di prevenzione degli incidenti stradali in età adolescenziale

- promuovere programmi finalizzati alla educazione alla salute

- Attivare interventi specifici per il riconoscimento e le prime cure per problematiche correnti di natura psichica e psico-sociale  - Percentuale di C.F. che hanno attivato punti di ascolto per adolescenti

- Percentuale di abbandono scolastico

- Percentuali di nati da madri minorenni

- Tasso di abortività nelle minorenni

- N° di adolescenti assistiti a livello ospedaliero in regime di ricovero e durata media dei ricoveri

- Percentuale di suicidi e di tentativi documentati di suicidio nei minorenni, su base campionaria

- Percentuale di adolescenti con competenze appropriate sulla salute, su base campionaria

- Percentuale di interventi specifici attuati

10. MALTRATTAMENTI, ABUSI E SFRUTTAMENTO SESSUALE DEI MINORI

Il maltrattamento si concretizza ne "gli atti e le carenze che turbano gravemente i bambini e le bambine, attentano alla loro integrità corporea, al loro sviluppo fisico, affettivo, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono trascuratezza e/o lesioni di ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da parte di un familiare  o di terzi" (IV seminario criminologico - Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1978)

Il maltrattamento può concretizzarsi in una cndotta attiva (come percosse, lesioni, atti sessuali, ipercura) o in una condotta amissiva (incuria, trascuratezza, abbandono). L'assenza di evidenze traumatiche nel fisico non può escludere l'ipotesi di maltrattamento.

Il trauma relativo al maltrattamento e alla violenza, in particolare quella sessuale, se non rilevato, diagnosticato e curato, può produrre disturbi psicopatologici o di devianza nell'età adulta.

Ogni intervento finalizzato a contrastare il maltrattamento non può prescindere da una politica globale di prevenzione primaria, volta ad evitare che si verifichino situazioni di disagio nelle quali spesso, ove non sostenute in tempo, possono innestarsi fenomeni di maltrattamento nelle sue varie forme.

Lo stato, le Regioni, gli Enti Locali devono istituire e potenziare servizi sanitari e socia-assistenziali per garantire soprattutto ogni intervento idoneo  a rimuovere le situazioni che determinano il maltrattamento nei diversi stadi dell'età evolutiva dei bambini, quale strumento fondamentale di prevenzione anche in riferimento a quanto suggerito da organismi interistituzionali quali, ad esempio, la Commissione contro gli abusi, i maltrattamenti e lo sfruttamento sessuale dei minori (D.P.C.M. 26.2.1998) nello specifico documento "Proposte di intervento per la prevenzione e il contrasto del fenomeno del maltrattamento" - settembre 1998.

Azioni

* Aumentare in tutto il territorio nazionale, a livello aziendale o interaziendale, le competenze di personale sanitario e socio-assistenziale in grado di intervenire in questo specifico settore;

* Attivare in tutte le aree territoriali servizi di aiuto alla famiglia e ai bambini in difficoltà;

* Fornire una adeguata formazione agli operatori, sia iniziale sia in itinere, tale da poter sospettare, diagnosticare o prendere in carico casi di maltrattamento ed abuso;

* Sviluppare un'azione di coordinamento dei servizi che operano sia in area sociale che sanitaria in modo tale da essere in grado di dare risposte congrue, globali e in tempi utili;

* Favorire l'interazione della rete dei servizi pubblici con l'area giudiziaria, area scolastica e del privato sociale;

* Promuovere nella collettività una nuova consapevolezza dei diritti del bambino.

Strategie

1. Rilevamento dei dati e delle risorse

* Far emergere il fenomeno, indagarlo e conoscerlo sia sotto il profilo quantitativo che qualitativo: integrare i dati raccolti tramite l'area giudiziaria, i dati relativi ai casi conosciuti dall'area sociale, dall'area sanitaria (pronto soccorso, pediatri di libera scelta e medici di medicina generale, consultori familiari, U.O. di neuropsichiatria infantile e di psicologia dell'età evolutiva), con i dati provenienti da altre fonti (centri specialistici pubblici e privati, linee telefoniche di aiuto, ecc.)

* Predisporre una mappa delle risorse disponibili sul territorio in grado di dare risposte in termini di rilevamento, protezione, diagnosi e cura dei minori maltrattati e fornirla ai vari servizi territoriali coinvolti. (legge n. 451/97 "Istituzione della Commissione parlamentare per l'infanzia e dell'Osservatorio nazionale per l'infanzia")

2. Formazione

     2.1 Formazione di base sul fenomeno del maltrattamento  da parte di tutti coloro che operano a contatto con i bambini perché acquisiscano le competenze necessarie a comprendere i segnali di disagio.

La formazione mira all'acquisiszione di nuove competenze specifiche, allo sviluppo di nuove capacità di accoglienza nei confronti del disagio sofferto dal bambino anche all'interno della propria famiglia al fine di essere in grado di individuare, il più precocemente possibile, nei loro comportamenti, i segnali del disagio e i sintomi rivelatori del maltrattamento ed attivare, altrettantoprecocemente, percorsi di protezione e percorsi di presa in carico psico-sociale e sanitaria, che devono essere gestiti da operatori specializzati nel settore.

2.2 Formazione specialistica per gli operatori delegati a diagnosticare il maltrattamento e a prendere in carico la vittima e la famiglia.

Sul territorio devono essere identificate professionalità di riferimento in grado di fornire le informazioni corrette sul "cosa fare" quando viene riconosciuto un segnale di disagio, "come e a chi segnalare" al fine di mettere in moto la rete di protezione, nonché il percorso di aiuto al bambino e, ove possibile, al nucleo familiare.

3  Organizzazione dei servizi "in rete"

    3.1 Servizi integrati in rete: servizi integrati su tutto il territorio in grado di porsi come riferimento e supporto nei casi di maltrattamento che devono garantire negli ambiti territoriali di competenza ed in accordo con gli Enti Locali di riferimento due livelli funzionali:

a) organizzativo, attraverso la costituzione di task force di riferimento alla cui formazione concorrono più servizi e nel cui ambito si riconoscono compiti di raccordo e di coordinamento di uno o più servizi integrati in rete.

A questo livello le funzioni sono soprattutto di consulenza agli operatori in particolare sulle problematiche e sull'accertamento del maltrattamento, di collegamento e coordinamento dei servizi in rete, di raccolta dati e monitoraggio del fenomeno, di formazione degli operatori (medici, insegnanti, ecc.)

In linea di massima non si dovrebbero costituire éq    uipes che si occupano solo di maltrattamenti e abusi a tempo pieno, bensì si dovrebbero individuare operatori "referenti" messi a disposizione a tempo parziale, per una attività progettuale specifica, che devono operare in stretta collaborazione con gli operatori dei servizi che possono essere coinvolti a livello distrettuale. Il servizio sociale ed il C.F. rappresentano il collegamento funzionale con le altre competenze collegate in rete sul territorio: pediatria ospedaliera, Pediatria di Comunità,Pediatria di Libera Scelta, Neuropsichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza, SERT, Servizio di psichiatria adulti.

b) operativo, finalizzato alla presa in carico dei casi, nella valorizzazione delle risorse esistenti, per evitare la sovrapposizione degli interventi e la moltiplicazione delle figure di riferimento.

A questo livello compete l'attività di sensibilizzazione, prevenzione e formazione (specie nel contesto scolastico), l'ascolto e l'intervento su segnalazioni e rapporti con l'Autorità Giudiziaria, l'informazione per la rilevazione precoce e tempestiva dei segnali, il trattamento del bambino e della famiglia, gli interventi di emergenza (in raccordo con il centro di coordinamento) la protezione fisica e psicologica del bambino/a vittima tramite il collegamento con le comunità di accoglienza e pronto intervento.

Nella fase dell'individuazione dell'iter diagnostico e terapeutico, laddove si renda necessario, gli operatori del gruppo di riferimento collaborano con il servizio sociale, le forze dell'ordine, la magistratura minorile ed ordinaria sulla base di accordi che indichino ruoli, funzioni e responsabilità di ciascuno.

3,2 Protocolli d'intesa. Le Regioni devono individuare una comune metodologia d'intervento a carattere multidisciplinare, predisporre l'integrazione dei percorsi sanitari, sociali e giudiziari ed il coordinamento delle risorse pubbliche e private. I protocolli d'intesa rappresentano un efficace strumento per definire i ruoli, le funzioni, le modalità, i percorsi, le interazioni tra le diverse istituzioni e tra le istituzioni e le realtà di privato sociale, cui devono fare riferimento tutti gli operatori del pubblico e del privato.

In particolare le Regioni dovranno individuare poli di riferimento in strutture pubbliche attrezzate adeguatamente con operatori di professionalità specifica, per consentire l'audizione protetta di minori da parte dell'autorità giudiziaria competente.

E' opportuna la identificazione di aree a rischio per stabilire priorità di intervento a seconda dei rilievi epidemiologici.

La scuola rappresenta il luogo privilegiato di osservazione del disagio dei bambini e degli adolescenti e rappresenta il contesto sul quale puntare l'attenzione per interventi mirati di prevenzione. L'insegnante è il tramite per una rilevazione precoce ed il suo ruolo deve essere maggiormente valorizzato e adeguatamente formato; ogni intervento integrato deve vedere rappresentata la scuola.

Oltre alla scuola e quindi i Provveditorati agli Studi, soggetti istituzionali ed enti coinvolti sono principalmente: le Regioni e gli Enti Locali, (singoli o associati), le Aziende sanitarie e ospedaliere, le Prefetture, l'Autorità Giudiziaria, gli Uffici Minori delle Questure e la Polizia giudiziaria, i Centri per la giustizia minorile, il privato sociale, Enti e Associazioni di volontariato, Enti e strutture di formazione e di ricerca, Università, altri soggetti a vario titolo organizzati.

MALTRATTAMENTI, ABUSI E SFRUTTAMENTO SESSUALE DEI MINORI

Obiettivi

Azioni

Indicatori

- Attivare l'offerta attiva di strumenti informativi e comunicativi che aiutino la popolazione a riconoscere e contrastare le situazioni di maltrattamento e abuso dell'infanzia

  - Istituire équipes di riferimento per le informazioni e le segnalazioni

- Promuovere nella collettività la conoscenza dei diritti dei minori

- Attivare corsi di perfezionamento per gli operatori sanitari e sociali in prima linea

- Attivare collegamenti informativi tra servizi sociali, servizi sanitari e scuole, per una migliore sorveglianza degli abusi e per una pronta prevenzione secondaria.

- Identificare opportunità di aiuto alla famiglia e ai minori in difficoltà

- Attivare ed adeguare i programmi di prevenzione dello sfruttamento lavorativo dei minori

- Attivare una rete ad hoc di collegamenti funzionali tra area sanitaria, area sociale, area giudiziaria, area scolastica, area del volontariato, ecc.

- Attivare un registro locale su indicazioni regionali relativo ai casi documentati di: 

   - Abuso-maltrattamento

   - Sfruttamento lavorativo

   - Sfruttamento sessuale - Percentuale di équipes di riferimento costituite rispetto alle programmate

- Percentuale dei casi di abuso segnalati sulla popolazione

- percentuale dei casi di abuso accertati dalle strutture sanitarie sui segnalati

- percentuale di interventi di protezione attiva per i casi sospetti accertati

- N. corsi di perfezionamento attivati

- Percentuali di PLS, scuole, comunità, servizi sanitari che collaborano ai fini del riconoscimento precoce delle situazioni di rischio

- Percentuale di C.F. che hanno attivato centri di ascolto/aiuto alla famiglia e ai minori

Percentuale di dipartimenti che hanno attivato percorsi di reinserimento nella scuola o nelle attività lavorative regolari a favore di minori in condizioni di sfruttamento segnalato dall'ispettore del lavoro

- Percentuale di reti di collegamenti attivate

11. SALUTE DELLA DONNA IN TUTTE LE FASI DELLA VITA

L'impegno alla difesa ed alla promozione della salute della donna deve tenere conto dell'adeguamento alla realtà socio-sanitaria e culturale profondamente mutata negli ultimi tempi e deve portare ad una più diretta politica in favore della famiglia, anche in riferimento alla responsabilità di cura che la donna ha all'interno della stessa.

Per una organizzazione sanitaria che faccia fronte alla sfida della qualità e che coniughi efficacia ed efficienza ad equità, vanno considerati anche i fenomeni legati ai cambiamenti sociali.

L'incremento della presenza della donna in ambito produttivo non ha visto una contemporanea crescita di servizi tale da offrire un miglior supporto alla famiglia e ciò, insieme ad altri fattori, ha contribuito a determinare dei cambiamenti nelle scelte riproduttive.

I tassi di fecondità nel nostro Paese, pur con differenziazioni regionali, sono oggi tra i più bassi d'Europa. La riduzione della natalità, fin dalla fine degli anni 70, interessa tutte le regioni italiane, determinando non solo la nota caduta dei relativi livelli, ma modificando anche le caratteristiche strutturali del comportamento riproduttivo, quali l'ordine e la cadenza delle nascite.

L'innalzamento dell'età media al parto sia per le prime nascite che per le successive, delinea soprattutto una tendenza a posticipare l'inizio della vita riproduttiva, con circa un quarto dei primi figli tra donne di età uguale o superiore a 30 anni.

La presenza della donna nella realtà produttiva comporta, nei confronti della salute, una maggiore esposizione ad eventuali fattori di rischio derivanti dagli ambienti di lavoro. Nell'ambito della promozione della tutela della salute della donna in ambiente lavorativo, l'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile deve coordinarsi e collaborare strettamente con il D.P.nella realizzazione di programmi specifici, in particolare per quanto riguarda la salute riproduttiva. Inoltre, la consapevolezza dei rischi connessi all'attività lavorativa, domestica e non, deve essere patrimonio di tutte le U.O. dell'organizzazione dipartimentale e deve essere tenuto costantemente presente in ogni tipo di intervento che riguardi la donna.

Un elemento che non può essere trascurato è il fatto che l'aumento di speranza di vita della popolazione ha fatto sì che il periodo post-fertile della vita femminile si sia allungato, dall'età media della menopausa alla aspettativa media di vita (82-83 anni), di circa  trenta anni. Si calcola infatti che le donne di età superiore ai 50 anni siano oggi tra i 9 e 10 milioni.

In questa età, per la chiara evidenza epidemiologica, particolare interesse deve essere rivolto ad alcune patologie quali le malattie cardiovascolari, l'osteoporosi, ecc.

Tenuto conto, inoltre, che la cessazione dell'attività ovarica comporta effetti che, pur di minor rilievo in termine di salute fisica, possono compromettere sensibilmente la qualità della vita della donna, particolare interesse deve essere rivolto a situazioni quali l'incontinenza urinaria, le problematiche relazionali e quelle legate alla sessualità.

La promozione della salute, la prevenzione ed il trattamento delle principali patologie ginecologiche in tutte le fasi della vita devono essere garantiti attraverso una completa integrazione dei servizi dei diversi livelli operativi.

Ad ogni donna deve infatti essere assicutrato, nell'ambito dell'organizzazione regionale delle cure, un idoneo percorso che le consenta di accedere con facilità al livello di cura più adeguato e completo al suo caso.

La promozione della salute, la prevenzione e la presa in carico devono essere assolti dal I livello, rappresentato dalla rete dei C.F.; l'attività di diagnosi e cura ambulatoriale dal II livello, livello rappresentato dagli ambulatori specialistici del Distretto e dell'Ospedale.

L'attività di diagnosi e cura ospedaliera devono costituire il III livello. In esso devono essere affrontate la diagnostica specialistica di livello superiore ed il trattamento con adeguate risorse strumentali ed esperienza professionale in merito alla sterilità ed infertilità, alla patologia ginecologica benigna e maligna, ai problemi delle malattie a trasmissione sessuale, ai problemi connessi con l'età post-fertile ed alla menopausa, comprendendo in questo anche i problemi di ginecologia  urologica.

L'ampia tematica correlata alla violenza, agli abusi e maltrattamenti sulle donne deve trovare risposta attraverso un percorso che si articoli nei tre livelli sulla base delle competenze e capacità di interventi.

La promozione della salute della donna è oggetto di forte interesse da parte del presente Progetto il quale, anche secondo quanto previsto dalla direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27.3.1997 sviluppa, tra l'altro, gli obiettivi relativi alla prevenzione e tutela della salute (obiettivi strategici C1-C5) indicati nella dichiarazione e nel programma d'azione della IV Conferenza mondiale sulle donne-Pechino 1995.

Sino ad ora la tutela della salute della donna è stata perseguita attraverso l'offerta di prestazioni, spesso integrata da interventi terapeutici, per lo più fruiti dalla popolazione femminile che spontaneamente accedeva al servizio e con forti limitazioni per quanto attiene alla tipologia dell'offerta stessa, almeno in parte dovute a difficoltà burocratiche, alla scarsa disponibilità di risorse e agli ostacoli nel realizzare il lavoro di équipe multidisciplinare.

Si vuole invece che l'offerta di interventi faccia parte di una ben definita strategia di prevenzione orientata da identificati obiettivi generali e specifici, nonché da un processo di promozione della salute che aiuti la persona ad arricchire le proprie competenze per effettuare scelte più consapevoli.

Tutto ciò deve prevedere una maggior attenzione rivolta a:

- Favorire l'offerta attiva delle misure preventive;

- Favorire la massima integrazione tra il Consultorio Familiare, i servizi (ambulatoriali, sociali, socio-assistenziali) del

  Distretto e le strutture ospedaliere;

- Favorire il dialogo, il confronto e l'integrazione operativa tra i profili professionali tradizionalmente afferenti al

   Consultorio Familiare ed il personale di altri profili professionali che opera sul territorio, compreso quello coinvolto

   nella attività di diagnosi e cura primaria ;

- Maturare l'attitudine negli operatori alla valutazione quale strumento per la riqualificazione;

- Riconsiderare l'offerta relativa ai problemi di salute della donna, salute vista nella sua globalità, in tutte le fasi della vita.

In un progetto più ampio di tutela della salute della donna va quindi prevista la riqualificazione del Consultorio Familiare , sia in termini organizzativi che operativi, che integri l'offerta consultoriale con quella delle altre strutture territoriali facenti capo all'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile in modo tale che, distretto per distretto o ASL per ASL si persegua una maggiore efficacia ed efficienza, coniugata ad una maggiore equità, e si contraggono le attuali dispersioni di risorse finanziarie ed umane, quali sono quelle che troppo spesso realizzano interventi parcellari e ripetitivi nella medesima popolazione che, per contro, vede insoddisfatti altri bisogni primari.

SALUTE DELLA DONNA IN TUTTE LE FASI DELLA VITA

Obiettivi

Azioni

Indicatori

- Ridurre il divario tra Nord e Sud per quanto attiene l'offerta e la qualità dei servizi ospedalieri e territoriali di cura e prevenzione

- Promuovere la procreazione cosciente e responsabile tutelando le gravidanze a rischio e fornendo adeguato sostegno alle famiglie

- Promuovere la prevenzione in ambito oncologico

- Favorire il benessere fisico e psico-sociale del periodo post-fertile della donna con particolare attenzione alle malattie a forte valenza sociale

- Prevenire gli episodi di violenza contro la donna e migliorare l'assistenza alle donne che hanno subito violeza  - Favorire l'offerta attiva di misure di prevenzione, a livello distrettuale, con particolare attenzione per le fasce deboli

- Promuovere programmi di educazione alla salute, con particolare riferimento alla salute riproduttiva, nelle scuole, nei luoghi di aggregazione giovanile, nella popolazione generale, con l'integrazione della rete dei servizi.

- Identificazione ed assistenza delle gravidanze a rischio

- Aumento della copertura della popolazione bersaglio per i tumori della sfera genitale femminile.

- Promuovere l'aggiornamento professionale sulle problematiche del climaterio e della menopausa

- Promuovere programmi di educazione alla salute che possono stimolare cambiamenti verso stili di vita protettivi per il benessere psico-fisico

- Formazione del personale dei pronto soccorsi e offerta attiva di assistenza

- Favorire l'emersione del sommerso del fenomeno della violenza - Percentuale di donne raggiunte negli specifici programmi di prevenzione

- Percentuale di adolescenti e di popolazione adulta su base campionaria con conoscenze appropriate sulla fisiologia della riproduzione e problematiche connesse

- Incidenza dell'IVG

- Diminuzione dell'handicap

- Incidenza tumore del collo dell'utero

- Incidenza tumore della mammella

- Percentuale di donne che effettuano pap-test e mammografia con regolarità secondo le linee guida della Commissione Oncologica Nazionale

- Percentuale di personale che frequenta i corsi

- Percentuale di donne che hanno cambiato stile di vita su base campionaria.

- Percentuale di personale delle strutture di primo intervento coinvolto nel programma di formazione

- Percentuale di donne assistite appropriatamente sul totale dei casi di violenza segnalati

12. CONSULTORI FAMILIARI

Il Consultorio familiare costituisce un importante strumento, all'interno del distretto per attuare gli interventi previsti a tutela della salute della donna più globalmente intesa e considerata nell'arco dell'intera vita, nonché a tutela della salute dell'età evolutiva e dell'adolescenza, e delle relazioni di coppia e familiari.

Le attività consultoriali rivestono infatti un ruolo fondamentale nel territorio in quanto la peculiarità del lavoro di équipe rende le attività stesse uniche nella rete delle risorse sanitarie e socio-assistenziali esistenti.

Dalla emanazione della lwgge 405/75 e delle leggi attuative nazionali e regionali, le condizioni di regime dei Consultori per completezza della loro rete e stabilità del personale non sono ancora state raggiunte e, soprattutto al sud, persistono zone con bassa copertura dei bisogni consultoriali.

L'esigenza di integrazione del modello dipartimentale, e soprattutto la messa in rete dei Consultori Familiari con gli altri servizi sia sanitari che socio-assistenziali degli Enti Locali, impone un loro adeguamento al numero, nelle modalità organizzative e nell'organico, privilegiando l'offerta attiva di interventi di promozione della salute attraverso la realizzazione di strategie operative finalizzate al raggiungimento degli obiettivi di salute da perseguire nel settore materno infantile.

E' necessario cioè attuare strategie preventive in cui siano chiaramente definiti: gli obiettivi (riduzione dell'incidenza e prevalenza degli eventi o delle condizioni che si vogliono prevenire), i sistemi e gli indicatori di valutazione ( di processo o di esito), la popolazione bersaglio da coinvolgere ( quella a rischio di produrre gli eventi e le condizioni), le modalità operative per il coinvolgimento della popolazione e per l'erogazione delle misure di prevenzione, la valutazione dei fattori di rischio della non rispondenza e dell'incidenza o prevalenza degli eventi o condizioni nella quota di popolazione non raggiunta.

L'adeguamento dell'attività consultoriale agli obiettivi individuati può essere realizzato, privilegiando l'offerta attiva, attraverso l'implementazione di programmi di promozione della salute, definiti secondo i criteri sopra esposti, le attività dedicate alla programmazione operativa ed alla valutazione, alla formazione ed aggiornamento, nonché gli interventi rivolti all'utenza spontanea ed alla presa in carico dei casi problematici identificati nell'attività svolta nei programmi di prevenzione.

Si tratta, cioè di ripensare le modalità operative con lo scopo di privilegiare gli interventi di prevenzione primaria e diagnosi precoce. L'attività di diagnosi e cura dovrebbe assumere una competenza di "prima istanza" riservata in particolare alla presa in carico (garantendo ove necessario percorsi preferenziali per l'accesso alle strutture dell'organizzazione dipartimentale) dei casi problematici identificati nell'attività svolta nei programmi di prevenzione o segnalati dalla pediatria di libera scelta (P.L.S.) dalla scuola, dai servizi sociali, ecc.

Poiché i fattori di rischio sono per lo più distribuiti in modo non uniforme sul territorio e poiché la popolazione a maggior rischio è generalmente quella più difficile da raggiungere, le attività di prevenzione e diagnosi precoce passano attraverso una offerta attiva modulata per superare le barriere della comunicazione, anche mirando a recuperare i non rispondenti.

Il consultorio si integra nella rete dei servizi territoriali a livello distrettuale e deve essere salvaguardato il lavoro di équipe, fondamentale per garantire globalità e unitarietà dell'approccio preventivo. L'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile garantisce l'integrazione con gli altri servizi territoriali e con quelli ospedalieri e degli Enti Locali per permettere la continuità della presa in carico e per la realizzazione degli interventi di promozione della salute, di cui è responsabile per quanto attiene a programmazione, coordinamento generale e valutazione, in collaborazione con il D.P.

I C.F. coordinati tra loro e con gli altri servizi coinvolti, mettono a punto gli aspetti operativi e realizzano le strategie di intervento operativo.

L'azione del Consultorio Familiare deve poter contare su solide radici nel tessuto sociale e sanitario territoriale ed essere orientata dalle evidenze epidemiologiche della comunità in cui il consultorio familiare opera.

In particolare tale connotazione richiede la capacità di interlocuzione con gruppi, associazioni, istituzioni educative a vario titolo presenti ed operanti nel territorio, nonché la capacità di stabilire rapporti permanenti tra i vari presidi e servizi, anche al fine di garantire percorsi di assistenza agevoli e completi, in special modo a chi si trova in condizioni di elevato rischio sociale e sociosanitario.

Inoltre deve privilegiare la globalità e la unitarietà delle risposte ai bisogni emergenti nei vari ambiti di azione (tutela dell'età riproduttiva ed evolutiva, tutela della famiglia, delle fasce socialmente deboli, dell'handicap) e l'integrazione con le U.O. territoriali e le U.O. Ospedaliere afferenti al DP ed all'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile.

Va ribadito che per il raggiungimento degli obiettivi di globalità e unitarietà degli interventi deve essere sostenuta e sviluppata l'attività di integrazione dei servizi sociali nei comuni singoli e/o associati, anche tramite la stipula di convenzioni o di accordi di programma. Ciò anche nel rispetto delle diverse articolazioni con cui si possono definire i rapporti tra Aziende Sanitarie ed Enti Locali.

La valutazione dell'efficacia degli interventi, verificati attraverso indicatori specifici di progetto, deve rappresentare la base per l'aggiornamento culturale e professionale e per la riqualificazione operativa nonché lo strumento per confrontarsi con gli altri servizi.

Tale approccio, perseguito nel P.O., non può che determinare, attraverso l'integrazione sociosanitaria, una volta ridefiniti i livelli essenziali, uniformi ed appropriati di assistenza, una riallocazione delle risorse in base alle priorità individuate quali obiettivi di salute leggibili e attuabili anche nel processo di definizione del budget delle strutture operative da parte delle A.S.L. nel rispetto degli indirizzi organizzativi e dei criteri di finanziamento espressi dalle amministrazioni regionali.

La legge n. 34/96 prevede un consultorio familiare ogni 20.000 abitanti. E' opportuno distinguere tra zone rurali e semiurbane.

Essendo il Distretto la sede di coordinamento delle azioni territoriali della ASL il Consultorio Familiare, nel rispetto delle prerogative sue proprie, istituzionali ed operative, si integra nell'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile afferendo al Distretto, dove dovranno altresì raccordarsi le attività e gli operatori del settore socio-assistenziale.

Per lo svolgimento delle funzioni il consultorio si avvale, di norma, delle seguenti figure professionali: ginecologo, pediatra, psicologo, ostretica, assistente sociale, assitente sanitario, infermiere pediatrico (vigilatrice d'ifanzia), infermiere (infermiere professionale), il cui intervento integrato, proiettato nelle problematiche della prevenzione, ne definisce la fisionomia e specificità rispetto ai presidi di natura ambulatoriale e ospedaliera.

Devono essere previste, in qualità di consulenti, altre figure professionali quali il sociologo, il legale, il mediatore linguistico-culturale, il neuropsichiatra infantile, l'andrologo e il genetista presenti nella ASL a disposizione dei singoli consultori.

Attività consultoriale

Il consultorio familiare mantiene la propria connotazione di servizio di base fortemente orientato alla prevenzione, informazione ed educazione sanitaria, risevando alle attività di diagnosi e cura una competenza di "prima istanza", integrata con l'attività esercitata al medesimo livello, sul territorio di appartenenza delle U.O. distrettuali ed ospedaliere e dei servizi degli Enti Locali.

Sul piano organizzativo, l'integrazione deve essere completamente attivata da una parte all'interno del consultorio familiare stesso, tra figure a competenza prevalentemente sanitaria e quelle a competenza psico - sociale e socio - assistenziale sviluppando il lavoro di équipe e dall'altra con gli altri servizi e U.O. territoriali (ginecologia ambulatoriale, pediatria di libera scelta, psicoterapia, neuropsichiatria infantile e dell'età evolutiva, ecc.) nonché con le U.O. ospedaliere.

La realizzazione di un proficuo e serio rapporto territorio/ospedale, che deve essere configurato nell'ambito dell'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile deve basarsi sulla complementarietà dei diversi servizi nel rispetto delle reciproche autonomie e specificità, da realizzare attraverso ben definiti progetti che vedano coinvolti diversi ambiti operativi e attraverso lo sviluppo di programmi di aggiornamento permanente, alla luce degli indicatori di esito e di processo.

E' necessario identificare un responsabile del consultorio (o dei consultori, qualora siano più di uno nel territorio del dipartimento) che coordini l'attività del Consultorio Familiare e monitorizzi il conseguimento degli obiettivi, fungendo da garante nei confronti dell'organizzazione dipartimentale.

L'ambito di competenza consultoriale può concretizzarsi in alcuni obiettivi di salute prioritari alla luce del Piano Sanitario Nazionale:

Spazio Adolescenti

Le attività di promozione della salute in età adolescenziale vanno svolte quanto più possibile negli ambiti collettivi (soprattutto nelle scuole). In tal modo i servizi si accreditano e divengono punti di riferimento per gli adolescenti. L'attività di promozione della salute offre l'opportunità di rendere visibili gli stati di disagio per i quali fornire aiuto, organizzando più diffusamente gli spazi adolescenziali nei C.F..

Il consultorio deve associare alla capacità di offerta ttiva dei programmi di prevenzione una funzione di accoglienza e presa in carico per chi accede spontaneamente al servizio.

Molta attenzione deve essere riservata all'educazione alla salute e all'analisi delle condizioni socio-familiari o ambientali predisponenti alla devianza  o al disagio. Sono da definire programmi di interventi sociosanitari concordati con altre Istituzioni: Pubblica Istruzione, Giustizia, ecc.

Azioni

- coordinare con gli organi scolastici l'offerta attiva di corsi di informazione ed educazione alla salute nelle scuole (sulla fisiopatologia della riproduzione, alimentazione, educazione alla affettività, prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse, ecc.)

- Promuovere un'offerta attiva dello spazio giovani nel consultorio per dare la possibilità di approfondimento a livello individuale e/o per piccoli gruppi agli stessi studenti coinvolti nei corsi di educazione alla salute effettuati presso le scuole. Lo spazio giovani rappresenta anche una grande opportunità per tutti gli adolescenti e l'informazione di questa disponibilità potrebbe essere data contattando i luoghi di aggregazione giovanile e offrendo un accesso a tale spazio in orari graditi all'utenza.

- Predisporre incontri con genitori degli alunni delle scuole elementari e medie, sulle problematiche della sessualità in età adolescenziale e più in generale, incontri di formazione-informazione finalizzati a rendere gli adulti più consapevoli ed informati delle problematiche proprie dell'adolescenza, mettendoli in grado di porsi in una posizione di ascolto attivo che favorisca la comunicazione adolescente-adulto.

Relazione di coppia, di famiglia e disagio familiare

Azioni

* Offrire colloqui informativi sulla gravidanza (assistenza, servizi disponibili, corso di preparazione alla nascita, facilitazioni relativi ai congedi lavorativi, esclusione dalla partecipazione al costo della spesa sanitaria, ecc...).

* Offrire attivamente i corsi di preparazione al parto, alla nascita, al ruolo genitoriale  e all'assistenza post-parto, con particolare riferimento alla promozione dell'allattamento al seno;

* A garantire la prevenzione delle malformazioni congenite, l'assistenza alla gravidanza fisiologica e l'individuazione delle gravidanze problematiche ed a rischio: tale attività va offerta attivamente nelle situazionidi gravi difficoltà sociali, con particolare riferimento alle donne extracomunitarie e /o nomadi, avendo particolare cura di garantire il rispetto delle specifiche culture di appartenenza, anche attraverso la collaborazione con le associazioni di volontariato operanti sul territorio.

* Adottare una cartella ostetrica ambulatoriale orientata da linee guida condivise;

* Monitorare la crescita ed il benessere fetale anche mediante l'indirizzo a prestazioni di tipo strumentale;

* Operare in stretto collegamento con i centri di diagnosi prenatale per i casi che lo richiedano;

* Offrire sostegno psicologico individuale e di coppia ed alle gestanti con facoltà di partorire in anonimato, come da legislazione vigente;

* Perseguire e mantenere contatti permanenti con i reparti ospedalieri in cui le donne andranno a partorire, anche attivando momenti strutturati di conoscenza reciproca, e prevedendo incontri di formazione comune tra operatori ospedalieri e territoriali privilegiando l'integrazione degli operatori dei C.F. e ospedalieri per quanto attiene il percorso nascita.

* Offrire sostegno e presa in carico sanitario, psicologico delle minorenni che affrontano la maternità senza reti familiari e parentali di appoggio o che intendono  affrontare l'IVG predisponendo la relazione per il giudice tutelare.

        Quale atteggiamento di particolare considerazione della collettività nei riguardi della donna

        Gravida , devono essere predisposti interventi atti a privilegiare l'accesso ai servizi pubblici e

        Privati (ambulatori, laboratori dell'analisi, uffici, ecc...)secondo percorsi e facilitazioni che portino a ridurre per quanto possibile i tempi d'attesa ed i disagi della gestante.

La promozione dell'allattamento al seno, auspicata dagli Organismi Internazionali, dal Ministero della Sanità e dalle Società  Scientifiche, riconosce nella corretta informazione in alcuni momenti prenatali e neonatali un'importanza nell'offrire alla madre ed al neonato lattante condizioni più favorevoli al successo-soddisfacimento dell'allattamento naturale. Il contributo dei servizi territoriali, in particolare del Consultorio Familiare, durante i corsi di preparazioni al parto, in occasione del contatto domiciliare dopo la dimissione precoce della coppia madre-neonato e della successiva offerta attiva di servizi al livello territoriale è di notevole rivalenza, purchè inserito in un progetto di Azienda che integri le varie competenze ospedaliere e territoriali(comprese le Associazioni di volontariato) nella formazione ed aggiornamento specifici del personale e nel supporto diretto alla madre.

Assistenza alla puerpera ed al neonato

La frequenza carenza di aiuto alla puerpera al momento del rientro a domicilio suggerisce un maggiore impegno dei servizi territoriali ed in particolare del Consultorio Familiare nell'aiuto a risolvere i problemi della puerpera e del neonato. Tale esigenza ha assunto particolare rilevanza a seguito dell'incremento numerico delle dimissioni ospedaliere precoci, che devono essere appropriate e concordate con la madre. In ogni caso devono essere esplicitati criteri sanitari adottati per assicurare che madre e neonato siano dimessi in condizioni appropriate per la prosecuzione delle cure a domicilio e le misure di salvaguardia del benessere della diade, con particolare riferimento alle dimissioni antecedenti le 48 ore dopo il parto.

Azioni

- nel rispetto del principio della continuità asssistenziale ed in presenza di effettive possibilità di cure domiciliari da parte dei servizi territoriali deve essere attivata una offerta di assistenza ostetrica e pediatrica (almeno nella attesa che il neonato sia registrato tra i clienti del pediatra di libera scelta), a domicilio almeno nel corso della prima settimana di vita, e soprattutto in caso di dimissione precoce. Deve essere tenuto in considerazione l'esigenza di tutela della salute fisica e psichica della madre e neonato e delle esigenze relazionali ed organizzative del nucleo familiare, in particolar modo in presenza di soggetti "a rischio" sociale o sociosanitario (extracomunitarie, nomadi, ecc.) rispetto i quali deve essere prevista una presa in carico complessiva, di concerto con i servizi sociali.

Prevenzione dell'IVG

La problematica dell'interruzione volontaria di gravidanza presenta certamente aspetti di grande delicatezza e complessità: da un lato implica infatti la necessità di cercare di rimuovere le cause che potrebbero indurre la donna all'interruzione (anche attraverso la stimolazione di interventi di natura socio e socio sanitaria integrata) e, ove ciò risultasse vano, seguire adeguatamente (da un punto di vista sanitario, ma anche psicologico), nell'intero percorso assistenziale, la donna che richiede un IVG nel caso in cui tale richiesta provenga da minorenne senza assenso dei genitori, o da donna in situazione di disagio sociale e/o socio sanitario (con particolare riferimento a donne con problemi psichiatrici, tossicodipendenti, immigrate, ecc.) l'intervento consultoriale deve farsi più attento e deve garantire, per quanto possibile, il "tutoring" dell'utente che si traduce in un vero e proprio affiancamento ed accompagnamento dell'intero percorso assistenziale.

Azioni

- offrire colloquio; garantire il supporto psicologico e sociale. Qualora ne esistano le condizioni,  deve essere previsto l'invio e/o la presa in carico della donna da parte del servizio sociale Comunale, al fine di attuare interventi di natura sociale e sanitari tesi a rimuovere le eventuali cause che inducono la donna a interrompere la gravidanza (anche avvalendosi, nel rispetto della sua volontà, delle associazioni di volontariato);

- assumere la presa in carico della donna che richiede l'IVG facilitandone il percorso verso le strutture di II-III livello, anche al fine di favorirne il ritorno al C.F. per la promozione della salute riproduttiva e la prevenzione della ripetitività dell'IVG.

- Offrire interventi finalizzati alla consulenza per la procreazione consapevole post IVG, per la prevenzione del ripetuto ricorso all'IVG.

Prevenzione dei tumori femminili

il consultorio collabora all'attuazione dei programmi di screening regionali e aziendali u tumore del collo dell'utero e della mammella attivati secondo le indicazioni della Commissione Oncologica Nazionale. Al consultorio può essere assegnata la competenza dell'offerta attiva, mediante chiamata e verifica della non rispondenza.

Il consultorio deve collaborare per il supporto psicologico alla donna con patologia oncologica prima o dopo la terapia, anche attraverso la promozione di gruppi di auto aiuto.

Inoltre, il consultorio deve svolgere funzioni di presa in carico ed indirizzo verso i servizi specialistici di diagnosi e cura, facilitando i percorsi e gli accessi.

Condizione essenziale per tale obiettivo di salute è la collaborazione continua, secondo le linee operative dipartimentali, con i servizi di secondo e terzo livello (citologia, colposcopia, mammografia, ecc.) accreditati e con controllo di qualità.

Azioni

Tumore del collo dell'utero: offerta atttiva del Pap-Test a tutte le donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni, con periodicità triennale ove non sussistano condizioni di rischio (secondo le indicazioni della Commissione Oncologica Nazionale).

Tumore della mammella: il C.F. offre consulenza ed indirizza la donna verso i centri di diagnosi precoce per la prevenzione del tumore della mammella e, per le donne di fascia di età 50-69 anni, indirizzata verso il programma di screening, secondo le indicazioni della Commissione Oncologica Nazionale.

Interventi per l'età post-fertile

Pur essendo sufficientemente chiarito il rapporto causale tra carenza estrogenica, patologie degenerative e sintomatologia soggettiva, la sostituzione ormonale in menopausa non risulta comunque essere l'unica possibilità di prevenzione e cura. Uno stile di vita caratterizzato da dieta adeguata, attività fisica regolare e riduzione del fumo di tabacco e dell'uso di alcool, si è infatti dimostrato efficace nella prevenzione e cura. Uno stile di vita caratterizzato da dieta adeguata, attività fisica regolare, riduzione del fumo di tabacco e dell'uso di alcool si è infatti dimostrato efficace nella prevenzione sia dalle malattie cardiovascolari che dall'osteoporosi. Risulta pertanto necessario selezionare prioritariamente le donne in rapporto alle esigenze individuali ed alle prospettive di prevenzione di patologie degenerative.

I Consultori Familiari devono promuovere la sensibilizzazione delle donne in età post-fertile alla prevenzione ed al trattamento delle malattie degenerative proprie dell'età, anche mediante la discussione, l'informazione e l'indirizzo a soluzioni personalizzate. Tale attività può anche essere svolta in modo complementare  con l' offerta attiva del pap  test.

Inoltre, per le donne in corso di trattamento con terapia ormonale sostitutiva, il C.F. può facilitare ed organizzare gli opportuni controlli strumentali periodici.

 Azioni

- promuovere l'aggiornamento professionale di ginecologi, medici di base, ostetriche, fisioterapisti sulle problematiche del climaterio e della menopausa e sulla possibilità di trattarla.

- Incentivare la consapevolezza delle donne circa la possibilità di migliorare il proprio stile di vita e la sessualità per la qualità della vita post-fertile.

Vaccinazioni

Il Consultorio Familiare, in sinergia con il DP e con il Distretto può intervenire nell'offerta attiva della vaccinazioni per il conseguimento degli obiettivi del P.S.N. secondo le azioni e la priorità indicate dal "Piano vaccini 1999-2000"

CONSULTORI FAMILIARI

Obiettivi

Azioni

Indicatori

- Completamento della rete dei CF in applicazione della L. n. 34/1996

- Disponibilità di profili professionali richiesti dal lavoro di équipe

- Massima integrazione del CF nell'organizzazione dipartimentale attraverso l'afferenza al Distretto e la collaborazione con i servizi sociali e socio-assistenziali ad esso afferenti

- Migliorare le competenze degli adolescenti per quanto attiene scelte consapevoli per garantire il benessere psicofisico

- Migliorare il benessere psicofisico e relazionale del singolo, della coppia e della famiglia

- Migliorare l'informazione e l'educazione alla salute per l'espressione di una sessualità rispondente ai bisogni del singolo e di una maternità e paternità responsabili

- Migliorare l'informazione e l'educazione alla salute delle donne in gravidanza e sulla gestione della stessa

- migliorare il benessere psicofisico della puerpera e del neonato

- Prevenire il ricorso all'IVG

- Riduzione dell'incidenza dei tumori femminili e della mortalità ad essi associata

- Migliorare il benessere psico-fisico nell'età post-fertile

- Migliorare le coperture vaginali

  - Adeguamento da parte della ASL delle strutture logistiche e delle attrezzature alle funzioni da compiere

- Reclutamento dei profili professionali necessari in rapporto alle risorse disponibili ed agli obiettivi definiti nei piani aziendali

- Piano di integrazione sanitario-sociale-socioassistenziale con coinvolgimento di tutti i servizi territoriali interessati e suo finanziamento

- Offerta attiva di corsi di informazione ed educazione alla salute nelle scuole

- Offerta attiva dello spazio giovani nel consultorio

- Offerta attiva di incontri con genitori ed alunni

- Presa in carico dei casi di disagio adolescenziale segnalati e/o individuati

- Su segnalazione dei servizi vaccinali attivare ricerca attiva e valutazione dei casi di grave ritardo o evasione vaccinale

- Su segnalazione delle scuole attivare ricerca attiva e valutazione dei casi di grave basso profilo o abbandono scolastico

- Offrire consulenza, in collegamento con i pronto soccorsi, in caso di lesività domestica in cui necessita un approfondimento sull'ambiente familiare

- Offrire supporti al singolo e alla famiglia per superare le difficoltà relazionali

- Garantire il collegamento con l'autorità giudiziaria per le situazioni più a rischio

- Presa in carico delle segnalazioni dell'autorità giudiziaria competente per le situazioni a rischio

- Garantire l'offerta attiva a tutte le coppie di un colloquio prematrimoniale sulla fisiologia della riproduzione, sulla procreazione responsabile, sulla salute riproduttiva, sulla responsabilità genitoriale, sulle dinamiche relazionali, sull'accertamento di condizioni di rischio per consulenza genetica e indirizzo al servizio specifico, sulla prevenzione immunitaria e non immunitaria, sulla diagnosi prenatale precoce

- Offrire colloqui informativi sulla gravidanza

- Offrire attivamente i corsi  di preparazione al parto, alla nascita, al ruolo genitoriale e all'assistenza post-parto, con particolare riferimento alla promozione dell'allattamento al seno.

- Favorire la prevenzione delle malformazioni congenite, l'assistenza alla gravidanza fisiologica e l'individuazione delle gravidanze problematiche ed a rischio.

- Adottare una cartella ostetrica ambulatoriale orientata da linee guida condivise

- Monitorare la crescita ed il benessere fetale

- Operare in stretto collegamento con i centri di diagnosi prenatale per i casi che lo richiedono

- Offrire sostegno psicologico individuale e di coppia ed alle gestanti

- Perseguire e mantenere contatti permanenti con i reparti ospedalieri in cui le donne andranno a partorire, privilegiando l'integrazione degli operatori dei CF e ospedalieri per quanto attiene il percorso nascita.

- Offrire sostegno e presa in carico sanitario, psicologico delle minorenni che affrontano la maternità senza reti familiari e parentali di appoggio o che intendono affrontare l'IVG predisponendo la relazione per il giudice tutelare

- Offerta attiva di visite domiciliari, con particolare riferimento al caso di dimissioni precoci e/o in situazioni di  rischio sociale

- offrire il colloquio;

- garantire il supporto psicologico e sociale;

- assumere la presa in carico della donna che richiede l'IVG

- offrire interventi finalizzati alla consulenza per la procreazione consapevole post IVG,  per la prevenzione del ripetuto ricorso alla IVG

- Tumore del collo dell'utero: offerta attiva del Pap-Test a tutte le donne di età compresa tra 25 e 64 anni

- Tumore della mammella: offrire consulenza ed indirizzare la donna verso i  centri di diagnosi precoce per la prevenzione del tumore della mammella e, per le donne di fascia di età tra 50 -69 anni, indirizza verso il programma di screening

- Promuovere l'aggiornamento professionale sulle problematiche del climaterio e della menopausa e sulla possibilità di trattarla.

Incentivare la consapevolezza delle donne circa la possibilità di migliorare gli stili di vita e la sessualità per la qualità della vita post-fertile

- Collaborare con i servizi responsabili dei programmi vaccinali, alla realizzazione di campagne di educazione sanitaria e campagne vaccinali.

- In collegamento con i servizi responsabili dei programmi vaccinali svolgere indagini domiciliari nei casi in cui il bambino non sia portato alla seduta vaccinale

  - Presenza di C.F. per area geografica

- Percentuale di CF con strutture adeguate

- Percentuali di CF con organici adeguati

- Percentuale di profili professionali dei ruoli laureati con rapporto a tempo pieno

- Percentuale di CF che sono inseriti in programmi strategici di integrazione

- Percentuale di CF che hanno attivato programmi di prevenzione della salute

- N. di classi coinvolte sul totale delle classi

- N. degli insegnanti coinvolti sul totale degli insegnanti

- N. di incontri con i genitori sul totale dei plessi scolastici

- N. di accessi di adolescenti nell'ambito spazio giovani del consultorio

- incremento delle conoscenze sulla fisiologia della riproduzione e sull'igiene (su base campionaria)

- N. di IVG in età minorile

- Percentuale di gravidanze in minorenni

-Percentuali di casi presi in carico (investigati ed assistiti) sul totale dei casi segnalati e/o individuati nelle varie azioni

- N. di coppie che aderiscono agli inviti individuali sul totale delle coppie che si sposano, nell'unità di tempo;

- N. coppie che partecipano ad incontri di gruppo;

n. coppie che utilizzano la consulenza genetica sul totale di coppie individuate essere a rischio

- N. accertamenti sullo stato immunitariorispetto alla rosolia

- n. vaccinazioni per rosolia sul totale delle suscettibili

- n. accertamenti sullo stato immunitariorispetto alla toxoplasmosi

- incremento di percentuale di conoscenze sulla fisiologia della riproduzione (su base campionaria) 

- riduzione del tasso di IVG e, in particolare della sua ripetitività, valutata per fascia d'età con particolare riferimento alla fascia minorile o alle situazioni di maggior disagio sociale

- n. donne che accettano il colloquio sul totale delle donne in gravidanza nell'unità di tempo;

- n. donne che partecipano al corso di preparazione alla nascita

- n. donne allattanti al seno sul totale delle donne che hanno partorito, nell'unità di tempo  (su base campionaria)

- n. donne che seguitano ad allattare al seno dopo un mese dalla nascita (su base campionaria

- Percentuale di parti con taglio cesareo

- percentuale di nati prematuri

- percentuale di nati di basso peso per l'età gestazionale

- percentuale di morti endouterine

- mortalità perinatale

Percentuale dei CF messi in rete con i servizi ospedalieri

- Percentuale di casi cui è stato offerto sostegno e presa in carico sul totale dei casi individuati e segnalati

- n. donne che accettano il colloquio sul totale delle donne che hanno partorito nell'unità di tempo

- n. donne coinvolte nel progetto aziendale di promozione dell'allattamento al seno

- n. puerpere che hanno richiesto e/o concordato la dimissione precoce e n. di controlli domiciliari.

- Tempo medio dalla nascita all'iscrizione al P.L.S.

- Percentuale di bambini vaccinati entro un mese dal termine indicato dalla schedula vaccinale per le prime dosi delle vaccinazioni obbligatorie (su base campionaria)

- conoscenze sulla fisiologia della riproduzione e sulla procreazione responsabile (su base campionaria)

- percentuale di donne che allattano esclusivamente al seno sino al momento della dimissione ospedaliera e che seguiteranno ad allattare al terzo mese e al sesto mese

- n. incidenti domestici nel 1° anno di vita; accessi al P.S. nel primo anno di vita

- ricoveri ospedalieri successivi alla dimissione precoce nel 1° mese di vita.

- percentuale di certificazioni IVG rilasciate dai consultori

- tempo di attesa tra certificazione ed intervento

- riduzione della percentuale di ripetuto ricorso all'IVG

- percentuale di donne che tornano al C.F. dopo l'IVG

- n. di donne che hanno effettuato Pap-Test sul totale delle donne appartenenti alla popolazione bersaglio;

- percentuale di ritorni di vetrini per inadeguatezza;

n. di donne indirizzate e che si sono realmente rivolte ai servizi di diagnosi precoce sul totale della corrispondente popolazione bersaglio

;

- n. di donne seguite nel percorso diagnostico terapeutico sul totale delle donne con problema;

- riduzione di incidenza del tumore del collo dell'utero

- diagnosi tempestiva e migliore prognosi delle neoplasie adeguatamente trattate con riduzione del numero dei casi avanzati per il tumore della mammella.

- Percentuale di personale che frequenta i corsi

- percentuale di donne che hanno cambiato stile di vita su base campionaria

- Livelli di conoscenza, attitudini e competenze pratiche in tema di vaccinazioni (su base campionaria)

- Percentuale di bambini investigati sul totale dei bambini segnalati in condizioni di grave ritardo vaccinale

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ALLEGATO 6

REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER LE U.U.O.O. TERRITORIALI, OSPEDALIERE, SEMIRESIDENZIALI E RESIDENZIALI DI NEUROPSICHIATRIA DELL'INFANZIA E DELL'ADOLESCENZA

Unità Territoriali di Neuropsichiatria infantile (U.O.T - N. P. I.)

In ogni ASL deve essere attivata almeno una U.O.T. - N.P.I. ogni 100.000 abitanti che afferisce ai distretti e opera in stretta connessione con le U.O. di riabilitazione territoriali. Tale U.O.T. - N.P.I. è coordinata da un medico specialista in Neuropsichiatria Infantile dirigente di 2° livello coadiuvato da adeguate competenze: medici specialisti di neuropsichiatria infantile, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età evolutiva, logopedisti, infermieri, ausiliari sociosanitari, assistenti sociali e personale dei ruoli amministrativi. L'U.O.T. - N.P.I., per quanto attiene ai progetti riabilitativi riferiti al soggetto con disabilità neuromotoria deve operare in stretta integrazione con équipe territoriale (e/o ospedaliera) di terapia riabilitativa.

Unità Operative Ospedaliere in ospedali gestiti dalle ASL

Il fabbisogno di posti letto di queste U.O. Ospedaliere di N.P.I. è identificato in 3 ogni 100.000 abitanti di età 0-7 anni nelle aree ove non esistono servizi ospedalieri di livello specialistico alto.

I posti-letto di degenza ordinaria fanno parte dell'area funzionale omogenea di pediatria, con personale infermieristico in comune. Inoltre devono essere previsti 5 posti letto di D.H. per corrispondente bacino di utenza.

Lo specialista in Neuropsichiatria infantile dirigente 2° livello, sarà affiancato dai seguenti profili professionali: specialisti in neuropsichiatria infantili di 1° livello, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età evolutiva, logopedisti, tecnici di neurofisiopatologia, assistenti sociali, infermieri e ausiliari sociosanitari (in comune con la Divisione Pediatria), in numero adeguato all'utenza prevista, nonché da personale dei ruoli amministrativi.

Nell'ambito delle aree destinate all'U.O.O. pediatrica devono essere individuati locali di degenza, di ristoro, di studio e di vita comunitaria (per terapia di gruppo, per gioco, ecc.) adeguati alle varie età, compresa quella adolescenziale. In particolare dovrà essere prevista un'area dedicata alle attività ambulatoriali specialistiche, alle indagini elettrofisiologiche e alle terapie riabilitative.

Queste ultime, per quanto riguarda la riabilitazione neuromotoria, verranno concordate con l'Unità di riabilitazione afferente all'ASL ( o al distretto)

Unità Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in Policlinici o Aziende Ospedaliere o I.R.C.C.S.

Tenuto conto dell'esigenza prioritaria del bambino-adolescente di essere avvicinato quanto più possibile alla famiglia, e perciò curato nell'U.O. Ospedaliera di N.P.I. della ASL, i posti letto per degenza ordinaria dovranno essere molto limitati a questo livello, in numero in genere pari a 10 posti letto per degenza ordinaria + 10 posti letto per D.H. per milione di abitante.

Lo specialista in Neuropsichiatria infantile dirigente di 2° livello, verrà affiancato dai seguenti profili professionali: specialisti in Neuropsichiatria Infantile dirigenti di 1° livello, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età evolutiva, logopedisti, tecnici di neurofisiologia, infermieri professionali, ausiliari sociosanitari, assistenti sociali, e personale dei ruoli amministrativi.

Strutture semiresidenziali, residenziali.

Per quanto riguarda le esigenze di residenzialità afferenti alle funzioni e compiti della neuropsichiatria dell'infanzia, esse possono essere assolte dalle strutture residenziali e semiresidenziali ricomprese nei circuiti assistenziali della cura e della riabilitazione. In tale ambito sono realizzabili anche attività di comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale.

La comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale attua piani terapeutici per gravi disturbi psichiatrici in preadolescenza e adolescenza in soggetti che necessitano di ospitalità diurna o a ciclo continuo per periodi di temporaneo soggiorno extradomiciliare, anche in coerenza con il Progetto Obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000" che, negli interventi da compiere, per quanto riguarda l'età evolutiva, prevede espressamente "comunità diurne e residenziali per adolescenti il cui contesto psicologico ed educativo garantisce trattamenti prolungati" e ne definisce l'organizzazione.

La comunità opera in continua e stretto collegamento con la rete dei servizi del distretto.

Il fabbisogno di queste strutture è tendenzialmente pari per le semiresidenziali a 1 ogni 500.000 abitanti e per le residenziali 1 ogni 1.500.000 abitanti per le aree metropolitane o ad alta densità di popolazione. Per le altre realtà territoriali si demanda alla programmazione regionale, tenuto conto dei programmi di integrazione tra ambito sociosanitario e socio-assistenziale localmente adottati e dell'eventuale opportunità di aggregazione di strutture semiresidenziali e residenziali anche al fine del contenimento dei costi.

Ogni comunità non dovrebbe ospitare, tendenzialmente, più di 10 ragazzi di età compresa tra i 10 e i 18 anni. Per le comunità residenziali a ciclo continuo, diurno e notturno, deve essere praticata una differenziazione, all'interno della struttura, in rapporto al sesso e all'età: ragazzi da 10-14 anni e di 15-18.

Il personale utilizzato per queste strutture, sede per sede, potrà appartenere ai ruoli laureati del Distretto o ad altra area funzionale omogenea; dovranno inoltre essere presi in considerazione i seguenti profili professionali aggiuntivi: educatori, animatori, assistenti sanitarie, assistenti sociali.

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ALLEGATO 7

REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER I CONSULTORI

La Legge n. 34/96 prevede un consultorio familiare ogni 20.000 abitanti. Sarebbe opportuno distingyere tra zone rurali e semiurbane (1 ogni 10.000 abitanti) e zone metropolitane (1 ogni 20.000 - 25.000 abitanti).

Per lo svolgimento delle sue funzioni il consultorio si avvale, di norma, delle seguenti figure professionali:

- ginecologo, pediatra, psicologo, dei quali si può prevedere un impiego corrispondente al carico di lavoro determinato dalle strategie di interventi di prevenzione e dalle attività svolta per l'utenza spontanea;

- ostetrica, assistente sociale, assistente sanitario, infermiere pediatrico (vigilatrice d'infanzia), infermiere (infermiere professionale);

- Devono essere previste, in qualità di consulenti, altre figure professionali quali il sociologo, il legale, il mediatore linguistico-culturale, il neuropsichiatra infantile, l'andrologo e il genetista presenti nella ASL a disposizione dei singoli consultori.

Se a livello di distretto (o per un insieme di distretti) si prevede, come è auspicabile, la presenza di servizi specialistici ambulatoriali ginecologici, pediatrici, di psicologia clinica e di psicoterapia, gli stessi operatori consultoriali potrebbero essere impegnati anche in detti servizi, per il completamento dell'orario, al fine di una migliore continuità assistenziale.

Nella rete degli ambulatori ginecologici afferenti all'organizzazione dipartimentale Aziendale, sia a livello distrettuale, sia a livello ospedaliero, dovrebbero essere previsti il servizio di colposcopia e di ecografia, disponibili alle segnalazioni provenienti dal consultorio.

Il Consultorio Familiare deve essere facilmente raggiungibile e possibilmente in sede limitrofa ai servizi sanitari e socio-assistenziali del distretto, preferibilmente a piano terra e senza barriere architettoniche, in ambienti accoglienti, nel rispetto della normativa per l'edilizia sanitaria e delle diverse esigenze della popolazione di ogni età maschile e femminile, in particolare dei bambini e degli adolescenti.

Considerate le varie afferenze e le tipologie di intervento il Distretto dovrà predisporre dei set di attrezzature adeguati per le attività specifiche e generali del consultorio e dovrà identificare, ai fini della rendicontazione correlata all'attribuzione del budget di finanziamento, il centro di costo competente.