LA VOCE DI DENTRO di Agostino Pirella da Il Manifesto del 31 luglio 2001

" C'erano gli psichiatri ed era tutta la storia". Così, parafrasando Henri Moniot, potremmo dire per riassumere la lunga lotta che a partire dagli ultimi decenni del XVIII secolo e con un impeto vincente nei primi decenni del successivo, hanno condotto, per ricercare una propria identità sociale, quei medici che poi si chiameranno psichiatri e che allora erano detti "alienisti". La storia della follia è stata fatta e scritta da questi medici, in lotta perfino con i filantropi, per strappare - ed è sembrata una posizione "progressista" - al potere politico la delega per "trattare" i folli in appositi istituti. Il trionfo ottocentesco di questa "soluzione asilare", come la chiama Robert Castel, è continuato fino alla metà del secolo scorso, con la crisi del paradigma istituzionale, dovuto a fattori economici (i vecchi manicomi si sono dimostrati costosi, inefficienti e nocivi) sociali (le nuove sensibilità sui diritti dei pazienti) e a fattori interni alla psichiatria stessa (le esperienze di psicoterapia delle psicosi e soprattutto il rovesciamento di prospettiva che metteva in primo piano il protagonismo dei pazienti, anche in forma collettiva).

Ma anche in questo processo le figure degli psichiatri apparivano in una luce di assoluto protagonismo, con i pazienti che restavano ai margini della scena. Le eccezioni di Van Gogh e di Dino Campana sono più dovute alla rivalutazione postuma dei critici e degli estimatori che frutti di una presenza critica e forte. Forse il primo paziente che ha tentato, in Europa, di rappresentare con forza un punto di vista alternativo - intensamente critico e perfino beffardo - alla psichiatria dominante, è stato Artaud, attore e artista, internato e trattato con elettroshock, capace di denunciare la disumanità e la distanza con cui gli psichiatri esercitano una lontana ipotesi di cura, mentre nella realtà dominano fino a maltrattare le vite dei pazienti loro affidate dall'organizzazione sociale.

Negli ultimi decenni del secolo scorso il protagonismo dei pazienti, internati ed ex-internati, ha assunto ruoli di primo piano non solo nella critica della psichiatria ma nella proposta di nuove forme di cura e riabilitazione. Così non solo sono stati contestati i metodi brutali e l'internamento forzato e protratto (il "massacro sanitario" denunciato in un'assemblea all'ospedale psichiatrico di Arezzo da Pasquale Spadi, autore di Questa vita più non posso) ma è stato rivendicato il diritto di decidere della propria vita, di avere accesso alle risorse e al lavoro, testimoniando che la psichiatria aveva storicamente tradito, per colpe anche non sue, ma relative al gioco dei poteri politici e amministrativi, la sua vocazione terapeutica.

In questo modo la critica non è restata all'interno della cerchia dei professionali, ma è diventata parola e organizzazione sociale, il protagonismo si è spostato ed è divenuto efficace per opera di associazioni di pazienti attive in ogni paese, strappando leggi più favorevoli, pratiche meno intrusive, aumento dei livelli di potere, servizi meglio organizzati sul territorio. Sarebbe necessario rifare interi capitoli di storia della psichiatria più recente e ritrovare filoni e storie che si sono smarriti o sono restati patrimonio di piccole minoranze. In ciascuno di essi la nuova leadership dei pazienti si è espressa con vitalità critica e capacità d'innovazione, anche se non sempre con fortuna. L'esempio del Collettivo socialista del pazienti (Sozialistische Patienten Kollektiv) di Heidelberg, stroncato dalla polizia giudiziaria nel '73, resta uno tra gli esempi di come la psichiatria ufficiale sia riuscita a recuperare, rispetto alle esperienze alternative, la legittimità delle sue pratiche orientate al controllo sociale.

Anche la psicoanalisi non si è sottratta al destino designato di dominare i pazienti, non più con l'autorità della repressione ma con quella dell'oggettivazione del lavoro interpretativo, non suscettibile di contestazione. Da rileggere, a questo proposito, il tentativo dell'"uomo col magnetofono" di Sartre che provoca il panico e la reazione violenta dello psicoanalista alla sola prospettiva di registrare, e portarsi a casa, la seduta di psicoanalisi. Come ha scritto Foucault: "Nei riguardi del medico, Freud ha fatto scivolare tutte le strutture che Pinel e Tuke avevano preparato nell'internamento. Ha liberato il malato da quell'esistenza nell'asilo alla quale l'avevano condannato i suoi 'liberatori'; ma non l'ha liberato da ciò che v'era di essenziale in quell'esistenza; ne ha raggruppato i poteri, e li ha tesi al massimo, annodandoli tra le mani del medico; ha determinato la situazione psicoanalitica, in cui per un corto circuito geniale, l'alienazione sconfigge l'alienazione, inquantoché nel medico essa diventa soggetto. Il medico, come figura alienante, resta la chiave della psicoanalisi (...) la psicoanalisi non può e non potrà ascoltare le voci della sragione né decifrare per se stessi i simboli dell'insensato". Il discorso si fa complesso e non sopporta semplificazioni: basti pensare a Jung e alla sua tenacia nel seguire, con metodo psicoanalitico, gli psicotici del Burghoelzli.

E' mia impressione che con Ron Coleman, inglese quarantenne, siamo entrati in una nuova fase, ricca di implicazioni positive. La traduzione del suo ultimo libro (Guarire dal male mentale, manifestolibri, ad opera di Furio Di Paola e Gianna Fiore che in appendice pubblicano un'incisiva intervista con l'autore) rappresenta un'occasione preziosa per riflettere non solo sulle recenti trasformazioni della pratica psichiatrica ma propriamente sul contributo di idee ed esperienze assai originali che Coleman ci offre. Sono convinto che il libro potrà essere letto utilmente non solo dal grande pubblico interessato alle questioni della salute mentale, ma dagli stessi operatori, specialmente dai più giovani, non più disposti ad accettare una psichiatria del controllo e della repressione, incapace di guarire.

Intanto diciamo chi è Ron Coleman. E' stato un bambino che ha avuto un'esperienza di abuso da parte di un sacerdote ed è diventato un adulto che, dopo due episodi drammatici, la morte della donna amata e un grave infortunio sportivo (era giocatore di rugby) entra nell'attenzione psichiatrica e si trasforma rapidamente in un "tipico schizofrenico cronico" o, come dice ironicamente nell'intervista, uno "schizofrenico normale" che sente voci, ha crisi di angoscia e disperazione, si riduce a individuo assoggettato alle regole e alle procedure della psichiatria istituzionale per sei anni di internamento in un ospedale psichiatrico. La descrizione di cosa vuol dire ciò si sovrappone a una critica dura e documentata - si può ben dire dal di dentro - dello stile di lavoro degli psichiatri, a partire dal primo che, invece di interessarsi dei suoi problemi lo analizza con il Pse (Present State Examination) una scala di valutazione assai utilizzata in Gran Bretagna per giungere a una diagnosi. E dopo la diagnosi di "schizofrenia" la caduta nel buco dell'impotenza, dei trattamenti di shock e farmaci che lo riduce a "poco più che uno zombie, uno che vedeva la vita attraverso uno smog indotto da droghe legalizzate", mentre le voci continuavano a perseguitarlo, nonostante l'uso di tutti gli psicofarmaci conosciuti. Dopo anni di questa condizione disperata, incontra fortunatamente un'"operatrice di sostegno" che lo incoraggia a partecipare a un "gruppo di uditori di voci" a Manchester. Era il 1991.

"Era lei, non io, che credeva che un gruppo di auto-aiuto mi avrebbe fatto bene: fu lei che seppe vedere, al di sotto della mia follia, le mie potenzialità. Fu il suo credere in me che diede il via alla mia guarigione".

L'uscita di Coleman dal "sistema psichiatrico" passa attraverso tappe difficili e non rapidissime. Devono trascorrere quasi due mesi di sofferenza e malessere, mentre le voci persistevano e si complicavano, per liberarsi dalla dipendenza dagli psicofarmaci. "Se ripenso a questa esperienza non è certo qualcosa che vorrei raccomandare: sarebbe molto meglio se chi soffre di disturbi mentali avesse il diritto di optare per alternative senza farmaci (drug-free) e nel caso che prenda farmaci ottenesse il sostegno necessario per affrontare l'astinenza in modo strutturato".

Ma la frequenza del gruppo di uditori delle voci permette all'autore di fare esperienza di sé in relazione agli altri, di essere incoraggiato a frequentare persone "al di fuori del sistema psichiatrico" e a sviluppare esperienze più ricche di aiuto agli altri soggetti bisognosi di passare attraverso le fasi di fuoriuscita dalla dipendenza dal sistema psichiatrico. Qui si pone una delle novità della posizione di Coleman. Così come Judi Chamberlin in Usa, autrice del fortunato e innovativo On Our Own, Patient-controlled Alternatives to the Mental Health System, 1978 (in italiano Da noi stessi, '94) che ha riflettuto sulle sue esperienze e ha elaborato piani affinché la "guarigione" della persona che giunge all'attenzione della psichiatria riconosca regole di rispetto del "punto di vista" dell'interessato e permetta di sperimentare possibilità di vita fuori dal controllo psichiatrico. Come Chamberlin sul terreno dei gruppi di riabilitazione a Boston, così Coleman prosegue le sue esperienze divenendo organizzatore di gruppi uditori di voci e ne diviene un esperto. Ma questa sua condizione di esperto non si limita a questa attività che, almeno nel nostro paese, rappresenta non solo una novità ma una prospettiva ricca di sviluppo. In questo libro, accanto alla ricostruzione dell'itinerario che l'ha condotto a uscire dalla condizione di paziente psichiatrico, possiamo leggere pagine appassionate e rigorose di critica della psichiatria istituzionale e dei suoi più recenti sviluppi che si sono affermati - nonostante la crisi del paradigma manicomiale - su dimensioni mondiali con la riconferma del modello medico e la larga diffusione dei trattamenti farmacologici.

Coleman non sceglie però avversari di comodo per le sue puntuali contestazioni al "sistema psichiatrico". Dà per scontato che lo "Spirito del tempo" consideri i manicomi strutture arcaiche, anche se nella pratica molti psichiatri restano ancorati al vecchio stile di lavoro pure nei nuovi spazi dei servizi territoriali. No, egli sceglie come bersaglio le posizioni di due psichiatri ritenuti molto avanzati: Richard Warner e Peter Carling, sostenitori di metodi riabilitativi basati sull'integrazione sociale e il supporto sistematico ai pazienti. Secondo Warner, ad esempio, autore di un testo ormai classico, (Recovery from Schizophrenia, Schizofrenia e Guarigione, '91) gli indicatori principali di esito per la guarigione della schizofrenia sono essenzialmente quelli che si riferiscono a caratteristiche che includano le seguenti: abilità nel lavoro, capacità di occuparsi dei bisogni basilari, comportamenti anormali che causino disturbi ad altri, attività criminali, numero di amici o funzionalità sessuale. Se è piuttosto facile smontare l'importanza di indicatori come i comportamenti anormali, il numero di amici o la funzionalità sessuale, sulla base della inconsistenza di criteri che non possono che essere soggettivi e riferirsi alla cultura, ai pregiudizi, agli stereotipi che investono sia psichiatra che paziente, per gli altri parametri, con sottigliezza e buona documentazione, Coleman dimostra, ad esempio, che, in contrasto con l'immagine diffusa dai media, soprattutto dopo la diminuzione dell'uso degli ospedali psichiatrici, la percentuale degli omicidi attribuiti ai malati mentali sul totale è diminuita in Gran Bretagna dal 36.5% del '72 all'11.5 del '95. E infine rovescia la prospettiva che vengano associati alla persistenza del disturbo schizofrenico fenomeni relativi all'incapacità al lavoro e a quella di occuparsi dei bisogni basilari, con queste perfino ovvie considerazioni: "Per molti utenti l'indipendenza economica è un mito quanto lo è l'indipendenza abitativa, e se mancano questi due fattori viene sicuramente meno la nostra 'abilità di curarsi dei bisogni basilari'. La realtà è semplice: il processo di istituzionalizzazione e di stigmatizzazione delle persone che stanno o sono state nel sistema psichiatrico è di per sé un processo che le priva dell'indipendenza economica e abitativa. Questa produzione di dipendenza, che è parte del processo dell'attuale sistema di salute mentale, conduce a sua volta alla perdita da parte degli utenti della capacità di occuparsi delle necessità primarie".

Sostanzialmente: non sarebbe direttamente il disturbo mentale a "produrre" la condizione di incapacità, ma è la condizione di paziente che implica e, al limite, "produce" l'incapacità. Non si possono dunque usare indicatori impliciti nella condizione di paziente inserito nel sistema-psichiatria. E' pur vero, tuttavia che il lavoro di Warner, ormai datato, si riferiva a studi compiuti da altri facendone una sorta di rassegna sintetica. I meriti di Warner sono quelli di essersi battuto per alternative alla ospedalizzazione e di aver coraggiosamente affrontato il difficile tema dei rapporti tra condizione economica e schizofrenia, pur con i limiti che il suo testo presenta, essenzialmente dovuti all'equilibrio che l'autore ha voluto mantenere tra impostazione sociale e quella biologica.

L'argomento fondamentale affrontato da Coleman - di cui il titolo, anche nell'edizione inglese, è il riferimento essenziale - è quello della "guarigione" (recovery). Viene analizzata, e smontata, la costruzione del mito della "guarigione clinica e sociale" nella psichiatria contemporanea. Si dimostra - con accenti che a noi suonano di derivazione fenomenologico-esistenziale e richiamano il primo Basaglia - che la guarigione è un'esperienza personale e che non può sopportare di essere contenuta in schemi semplificati e distorcenti come la "misurazione attraverso la 'scala di valutazione dei sintomi'". La guarigione insomma, secondo una maggioranza di psichiatri ma anche di altri professional, sarebbe realizzata mantenendo il paziente in una "condizione stabilizzata" indipendentemente da problemi come gli effetti collaterali degli psicofarmaci o anche dai desideri espressi dall'utente. "Per me - sostiene Coleman - la guarigione è un costrutto, una concezione molto più personale e come tale può essere definita solo dalla persona stessa". La guarigione cioè non può dipendere dal giudizio di altri che non sia il paziente stesso, attraverso processi di fiducia in sé, autostima, consapevolezza di sé e auto accettazione, che possono realizzare anche un aumento dei livelli di potere. A questo proposito troviamo nel libro un'interessante critica all'impiego del concetto di empowerment che è divenuto politically correct nel sistema di salute mentale. "Purtroppo tale correttezza politica - rileva Coleman - non ha portato a un cambiamento nella pratica ma solo nel linguaggio, e non è riuscita a riconsegnare effettiva autonomia agli utenti dei servizi". Sulla scorta delle esperienze storiche di lotta per la libertà e l'eguaglianza la questione è una sola: il potere si prende, non è dato. L'idea di "prendere potere" è in conflitto con l'empowerment adottato dal sistema di salute mentale. Tuttavia - secondo l'autore - ciò non significa che i due approcci non possano lavorare insieme. E qui ritroviamo l'uso del concetto di contraddizione - introdotto in psichiatria contestualmente da Laing, Cooper e Basaglia - e la necessità di analizzare il tema del potere utilizzando una metodologia dialettica che consente di esplorare e "gestire" queste contraddizioni in modo positivo. Infatti, nonostante la contraddizione e la differenza di potere tra paziente e professional, diviene tuttavia possibile che essi lavorino insieme se il professional diminuisce il suo potere sul paziente e as

sume atteggiamenti critici nei confronti della psichiatria dominante (che sulla scorta di Thomas Kuhn potremmo chiamare "normale").

Risulta tuttavia da tutto il libro che la critica della pratica psichiatrica "normale" non inchioda necessariamente il professional al suo ruolo di controllore e repressore. Anzi, per il professional (psichiatra o infermiere, psicologo o assistente sociale) è possibile, anzi necessario, "mettere e mettersi in questione" rispetto non solo ai trattamenti e a ciò che significa o può significare "guarigione", ma rispetto alle stesse credenze dei pazienti, cioè ai loro "punti di vista", alle loro opinioni, liberamente espresse, quando possibile.

Nel gruppo che lavora nel Nord Birmingham il piano di guarigione inizia con le parole: "Questo piano di guarigione è inteso ad aiutarti a identificare ciò di cui hai bisogno per fare della tua vita ciò che tu vuoi che sia". Così "'guarigione' significa cose diverse per persone diverse. Non riguarda necessariamente la completa scomparsa dei sintomi e del malessere. Per alcuni di noi significa imparare a fronteggiare le nostre difficoltà, guadagnare controllo sulle nostre vite, raggiungere i nostri obiettivi, sviluppare le nostre abilità e realizzare i nostri sogni". Significa cioè appropriarsi della propria vita, decidere di sé e del proprio destino. Ma poter fare ciò implica anche incontrare persone che dispongano di risorse (e i professional lo sono) e di informazioni (e i professional le hanno) e siano disposte a metterle a disposizione di chi è in condizione di bisogno e sofferenza. Poiché se si dice che ciascuno è responsabile di ciò che è ora o di diventare ciò che diventa, Coleman risponde che è la società ad avere una responsabilità per la follia delle persone, specialmente una società che fa di ciascuno un pezzo di produttività anziché una persona. Perciò la "società" delle persone folli che si associano è un modo di produrre salute mentale, mentre il self-help, pur prezioso, è un metodo che responsabilizza eccessivamente l'individuo che rimanga all'interno di un sistema di dipendenza. Così la guarigione rischia di diventare una missione impossibile.

Proprio perché - ed è in fondo la conclusione del libro - siamo di fronte a una sorta di non proprio santa alleanza dei poteri politici, delle associazioni psichiatriche ufficiali, e dell'industria farmaceutica tesa a irrobustire il modello medico dominante, a dettare norme sempre più cogenti per i professional oltre che per i pazienti, a considerare questi ultimi come merce per appalti al ribasso (alcune esperienze di Coleman sui piani trasferimento di pazienti a loro insaputa verso soluzioni meno costose mi hanno fatto pensare ad analoghe "soluzioni finali" nel superamento dei nostri manicomi). Il discorso dovrà essere ripreso, ma si dovrà tenere presente che proprio questa alleanza porta alla conferma delle pratiche psichiatriche dominanti, fondate sulle diagnosi, le scale di valutazione, sul trattamento biologico e la restrizione dei diritti dei pazienti. E' questa istituzionalizzazione della psichiatria che va individuata e superata, non solo quella dei manicomi.

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